患者授權委托書（精選10篇）

　　被委托人在行使委托書上的合法權益內，被委托人不承擔任何法律責任。在不斷進步的社會中，需要在處理事務上使用委托書的次數愈發(fā)增多，相信很多朋友都對寫委托書感到非�？鄲腊�，以下是小編為大家收集的患者授權委托書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　患者授權委托書 1

　　委托人（患者）姓名：_____ 性別： _____年齡：_____ 床號：_____ 身份證號碼：_____ 電話號碼：_____ 住址：_____

　　受委托人姓名： 性別：_____ 年齡：_____ 與患者關系：_____ 與委托人關系：_____ 身份證號碼：_____

　　委托人聲明與授權：

　　1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的.醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應當由患者本人簽署同意書。

　　2、委托人現根據自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權委托理人，受委托權限包括但不限于下列內容：

　�。�1）了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇。

　�。�2）病情出現變化需要搶救時。

　�。�3）使用自費藥物或使用貴重藥物時。

　�。�4）使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時。

　�。�5）需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時。

　　（6）需要輸注血液及血液制品時。

　�。�7）需要手術治療，制定、決定手術方案時。

　　（8）搶救或手術過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時。

　　（9）需要接受同體或同種異體器官移植時。

　�。�10）需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時。

　�。�11）手術治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書所產生的后果，由本人承擔，并豁免醫(yī)務人員和醫(yī)療機構對此的任何責任。

　　委托人（患者）簽名：_____

　　（指�。�_____

　　日期：_____

　　受委托人簽名：_____

　�。ㄖ赣。�_____

　　日期：_____

　　患者授權委托書 2

　　患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據有關法律規(guī)定，我委托________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權。

　　委托人（患者本人）：_______

　　受委托人：______________

　　________年_______月_______日

　　患者授權委托書 3

　　委托人：_____________________

　　受托人：_____________________

　　本人于__年____月____日因病入住德慶縣中醫(yī)院，為保證醫(yī)院對我實施的`診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托

　　作為我的代理人，授權其：

　　(一)代為了解本人病情；

　　(二)代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：對本人實施麻醉、手術及對本人進行有創(chuàng)檢查治療時；使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；因病情需要對本人輸注血液及血液制品時;本人暫時無知情同意能力但病情需要相應治療時。

　　委托人：_____________________

　　受托人：_____________________

　　日期：_____________________

　　患者授權委托書 4

　　委托人：___________

　　受托人：___________

　　本人于___________年___________月___________日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的'知情同意權利，我鄭重委托作為我的代理人，授權其：

　　1.代為了解本人病情；

　　2.代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　�、賹Ρ救藢嵤┞樽�、手術以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；

　　②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

　�、郾救藢儆诠�費醫(yī)療、農村合作醫(yī)療、社�；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

　�、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀�液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；

　　⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時

　　委托人：___________

　　受托人：___________

　　日期：___________

　　患者授權委托書 5

_____縣人民醫(yī)院：

　　根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關于“住院進一步診療”的建議。

　　住院期間，我委托 負責我的一切診療事宜及相關事宜，授權范圍如下：

　　1.如實向貴院提供有關我的病史及病情的全部資料，接受醫(yī)方的詢問，協(xié)助配合診療，簽署相關文書。

　　2.代我了解病情、選擇同意診治方案。 3.代我處理其他與我的診療有關的事務。

　　我所委托的代理人在1人以上時，其中每位代理人均具有對我所委托的事宜具有獨立的決定權。代理人在授權范圍內所辦理的`事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫(yī)院無關。

　　本委托授權書有效期為委托授權書簽署時起至與該次住院相關醫(yī)療行為終結（包括出院后相關注意事項、告知的履行，接受電話隨訪等）止。

　　委托授權人（患者）：_____

　　_____年 _____月 _____日 _____時 _____分

　　我已明白我的權利與義務和授權范圍，同意接受委托。

　　被授權人姓名：_____

　　性別：_____

　　年齡：_____

　　身份證號：_____

　　家庭住址：__________

　　聯系電話：_____

　　與委托人關系：_____

　　_____年 _____月_____ 日 _____時_____分

　　患者授權委托書 6

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　病區(qū)：

　　床號：

　　住院號：

　　委托人（患者）姓名：

　　有效身份證件號碼： 證件類別：口身份證 口護照 口軍官證 口其他

　　受委托人姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　聯系電話：

　　有效身份證件號碼： 證件類別：口身份證 口護照 口軍官證 口其他

　　與患者關系：口配偶 口子女 口父母 口其他近-親屬 口同事 口朋友 口其他：

　　委托人聲明：

　　本人于_____ 年 _____月 _____日因病住院。本人在住院期間，全權委托 作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關的醫(yī)學文書。受委托人的'簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動所產生的后果，完全由本人承擔。

　　委托人（患者）簽名或手�。篲____

　　日期： _____年_____ 月_____ 日

　　受委托人簽名：_____

　　日期： 年_____ 月 _____日

　　患者授權委托書 7

　　茲委托____________作為我在____________醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等事宜的知情同意權。

　　委托人姓名：____________

　　委托人簽名：____________

　　時間：________年_______月_______日

　　患者授權委托書 8

　　患者姓名____________，性別，年齡，科別____________，病案號____________。

　　本人于______年______月______日因病入住北方醫(yī)院。依據有關法律規(guī)定，我委托______作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權。

　　我委托此人的理由為_______________________。

　　委托人：______

　　受托人：______

　　______年______月______日

　　患者授權委托書 9

　　我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的'代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等事宜的知情同意權利。

　　委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________

　　工作單位___________________________住址______________________________

　　委托人簽名(印章)____________________________

　　代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________

　　工作單位__________________________住址_______________________________

　　與委托人的關系__________________聯系方式_____________________________

　　代理人簽字(印章)___________________________

　　_____　年_____月_____日_____時_____分

　　患者授權委托書 10

　　患者_______________因病住__________病區(qū)_________床,

　　術前診斷(擬診)為_____________________________________________________

　　建議(擬)施_______________________________________________________手術,

　　并將術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險向患者或親屬說明：

　　醫(yī)師簽名：__________

　　上述情況已明知,同意手術治療.

　　患者本人簽名:____________________

　　或代理人簽名:_______________________與患者的關系:_____________________

　　或單位負責人簽名:____________職務:__________工作單位: _________________

　　_____年_____月_____日

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