學校校車安全責任書12篇
在日新月異的現(xiàn)代社會中，責任書使用的情況越來越多，責任書可以更好地明確我們應該承擔的任務，有利于我們完成應該完成的使命。到底應如何擬定責任書呢？以下是小編精心整理的學校校車安全責任書，歡迎大家分享。
學校校車安全責任書1
為了進一步貫徹落實公安部、教育部《關于進一步加強中小學校交通安全工作的通知》、教育部《教育部辦公廳關于加強中小學學校校車安全管理的緊急通知》明確校長做好校車安全管理工作責任。制定以下責任書：
一、校車車輛要求。學校自備或租用校車都稱為校車，校車應及時在公安機關交通管理部門備案，并經法定檢驗合格，確保其技術性能良好、安全可靠方能使用;嚴禁超員和租用個人車輛接送學生。
二、校車駕駛人要求。校車駕駛人員必須作風正派、舉止文明、身體心理健康、具有3年以上安全駕駛經歷，且要先經公安機關交管部門審驗合格后方能聘請;學校要與駕駛員簽訂聘用合同、接送安全責任書;嚴禁聘用三年內任一記分周期內累計分滿12分或者發(fā)生過交通死亡事故，并負有責任的駕駛人駕駛校車接送學生。
三、校車隨車護送人員要求。隨車護送人員必須作風正派、舉止文明、責任心強、思想政治覺悟高、身體心理健康，且應掌握相關的交通安全常識、應急救護常識;隨車護送人員要配合、監(jiān)督駕駛員按預定路線圖接送、遵守交通規(guī)則，按時完成好接送工作，做好行車中的小學生安全管理，以及小學生、家長、學校之間的交接工作;隨車護送人員在遇到突發(fā)事件時，必須按預定應急預案在第一時間向有關人員及有關部門上報情況，并做好小學生安全轉移救護工作。
四、加強校車管理，確保小學生接送安全。學校校長、法人代表作為交通安全的第一責任人，要負起校車管理職責。(一)要詳細掌握校內接送小學生的校車、校車駕駛人、隨車護送人以及校車運行時間、行駛路線等基本情況，形成方案材料并把相關材料發(fā)放到校內所有工作人員及小學生家長手中，與小學生監(jiān)護人簽訂接送合同書、安全責任書，建立檔案;(二)要對接送小學生的所有校車駕駛人、隨車護送人員定期進行面對面的安全教育;(三)堅決取締無牌無證、不符合安全技術標準的車輛接送小學生，嚴禁用低速載貨汽車和三輪機動車、拖拉機接送小學生;(四)要制定校車安全管理制度，建立校車及其駕駛人、隨車護送人管理臺帳，對校車的日常運行維護與檢驗、駕駛人遵章守則及其審驗、交通事故與安全教育等情況進行跟蹤記錄，做好做細各種應急預案，切實加強學校校車的日常使用管理;(五)要定期和不定期對校車進行維護保養(yǎng)，隨時保證其安全技術性能處于完好狀態(tài)。學校應指派專人對校車每次運載小學生的情況進行查驗，發(fā)現(xiàn)超載、超速或其他交通違章行為，應當制止。(六)學校組織春游等需要學生集體乘車外出活動的，要嚴格辦理報批手續(xù)，且必須租用專業(yè)交通運輸部門安全性能可靠的客車、并配備具有3年以上安全駕駛經歷且對行駛路線熟悉的駕駛人員;(七)對接送學生專用校車，應當按規(guī)定噴涂有公安廳交警總隊和省教育廳制定的統(tǒng)一標識。
五、學校要建立健全校車安全管理工作考核獎懲制度，對認真履行職責，在交通安全工作中成績顯著的要給予表彰;對因管理松懈，責任不落實而造成事故的要依法追究責任，是民辦學校的予以取締。
六、要把學校校車安全管理作為學校各項考核的基本要素。
七、本責任書雙方簽字后正式生效。
八、責任書的要求不因責任人的更換而改變，責任人如有更換的，接任者繼續(xù)履行。
校長：
學校校車安全責任書2
為了進一步貫徹落實公安部、教育部《關于進一步加強中小學校交通安全工作的通知》及區(qū)委區(qū)政府、區(qū)教育局的相關文件精神，加強校車管理，明確做好校車安全管理工作責任，確保學生的人身安全，特制定以下安全目標責任：
1、校車駕駛員必須嚴格遵守交通法規(guī)，嚴禁酒后駕車，嚴禁闖燈越線，嚴禁超載、超速行駛，杜絕事故隱患和違規(guī)行為，確保行車安全。
2、不準用無牌無證、不符合安全技術標準的車輛接送學生。
3、司機必須是駕齡3年以上，三年內任一記分周期累計分滿12分或者發(fā)生過交通死亡事故，并負有責任的駕駛人不得駕駛校車接送學生。
4、接送學生車輛必須保證車況良好，必須做好車輛的維護保養(yǎng)，并做好保養(yǎng)維修記錄，出車前必須檢查車輛，尤其要認真檢查剎車、車燈等車輛的安全性能，嚴禁車輛在不安全的情況下行駛。
5、接送學生車輛應按核定數(shù)量乘坐，嚴禁超載，嚴防事故的發(fā)生。
6、負責接送學生的車輛駕駛員要準時按送學生，要有乘務員隨車負責，并認真記錄好乘車學生的名單，不準出現(xiàn)漏接學生的現(xiàn)象發(fā)生。
7、負責按送學生的車輛要安全、及時的將乘車的學生送到目的地。
8、對因松懈，不落實責任而造成事故的由交管部門依法追究責任
XXX
20xx年X月X日
學校校車安全責任書3
根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》、《中華人民共和國道路運輸條例》、《中小學幼兒園安全管理辦法》、《校車安全管理條例》，為了做好車輛及駕駛員的管理工作，保證乘車學生安全，并做到準時整點，促進“平安校園”的建設，制定本責任書。
一、駕駛校車的駕駛員必須持有合法駕駛手續(xù)(a1駕駛證)，具有三年以上駕駛經歷，嚴格遵守《道路交通安全法》等法律、法規(guī)，責任心強。
二、駕駛員在接送學生前，必須對駕駛車輛進行嚴格的安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題，堅決不上路行駛，時刻保持車況良好。
三、駕駛員駕駛車輛接送學生堅決做到不超員行駛、不超速行駛，上下學生一律�？吭诎踩牡攸c。
四、嚴禁酒后駕駛，出車接送學生不能飲酒。學校發(fā)現(xiàn)酒后駕車，有權停止接送，由于飲酒造成不正常駕駛，出現(xiàn)人為事故，責任自負。
五、不能超速行駛。為了趕時間，有意加快速度，致使學生碰撞，造成人身傷害，后果責任自負。
六、由于駕駛技術不過硬等出現(xiàn)交通事故造成人身傷害等后果責任自負，不能請人代駕。
七、學生從上車到下車這時間段生命由司機負責，請務必嚴格遵守交通法規(guī)，開車時不接不打私人電話，確保學生的生命安全。
八、雨雪天氣和大霧天氣特別注意行駛安全，不能行駛時，及時告知家長和學生。
九、嚴格按學校作息時間和放假時間行校車，確保準點到校，不影響正常的教學秩序。
十、服從教育局和學校的領導，積極聽取跟車教師的建議。
十一、違反上述規(guī)定的，對駕駛員按有關規(guī)定處理，造成安全事故的，司機承擔所有責任。
本責任書一式二份，自雙方簽字之日起生效。
______鎮(zhèn)中心校司機簽字：____________
法人簽章：____________
簽訂日期:____________
學校校車安全責任書4
尊敬的學生家長您好：
您的孩子乘坐的是_____交運平安校車，您選擇接送孩子校車運行線是__________，您選擇接送孩子的校車�？奎c是__________，根據(jù)學校上學、放學時間以及學校、家長要求，本線路校車上學、放學發(fā)車時間依照學校和校車公司根據(jù)實際情況協(xié)商制定的時間(具體時間由學校通知家長)。為了加強和規(guī)范接送學生的日常管理，確保孩子乘車安全，根據(jù)《校車安全管理條例》、《惠民縣平安校車工程試點方案》等安全管理規(guī)定特制定本責任書。
一、因各種原因學生上學不坐校車時，家長應向校車護導員請假，放學不坐校車時學生(或家長)應向交接老師請假。
二、家長必須在學校的放學時間點按時到校車�？奎c接孩子，由于家長原因學生不能按時與校車方交接的，校車不再等待。家長同意讓學生自己下車的，必須與校車護導員聯(lián)系并交代清楚后，由學生簽字后自己下車。家長不按時接孩子又不聯(lián)系或無法聯(lián)系、聯(lián)系不上的，由校車將學生拉回學校，由學校處理，確保孩子安全，由此出現(xiàn)的后果家長自負。
三、家長送孩子上學必須在起始點發(fā)車時間前到達自己選擇的停靠點等待校車，不能讓校車等待學生，耽誤坐車結果自負。
四、家長必須配合學校對子女進行交通安全教育，使其熟知交通安全法規(guī)，并教育子女嚴格遵守交通秩序。家長必須向子女講清楚乘坐校車的相關規(guī)定，聽從隨車護導員的管理和指揮，乘車時不得打鬧、隨意離開座位，不得損壞校車設施，不得乘車期間吃零食，亂扔垃圾，保持車內衛(wèi)生。
五、學生上車前、下車后的一切安全問題由學校、家長負責，行車途中學生的安全問題由校車公司負責。
六、家長有權監(jiān)督駕駛人的駕駛行為，對駕駛人違章行為向學校、校車公司舉報。
聯(lián)系電話：
公司管理人員：__________
駕駛員：__________
護導員：__________
_____交運集團有限公司_____公交分公司管理負責人：
乘坐校車的學生：__________
學生家長：__________
20_____年_____月_____日
學校校車安全責任書5
校車隨車照管人員安全責任書校車隨車照管人員安全責任書校車隨車照管人員安全責任書校車隨車照管人員安全責任書 為加強校車隨車照管人員管理，督促隨車照管人員履行好職責，確保學生乘車安全，根據(jù)國家《校車安全條例（草案）》（征求意見稿）規(guī)定和市教育局要求，特制定校車隨車照管人員安全責任書： 1.學生上下車時，在車下引導、指揮，維護上下車秩序；學生下車后需要橫穿道路的，帶領學生安全通過； 2.發(fā)現(xiàn)駕駛人無校車駕駛資格，或者發(fā)現(xiàn)駕駛人飲酒、校車超載等明顯妨礙行車安全情形的，制止校車開行并立即向學校負責人報告； 3.清點乘車學生人數(shù)，確保乘車學生安全落座，確認車門關閉后示意駕駛人啟動校車； 4.制止學生在校車行駛過程中離開座位等危險行為； 5.核實學生下車人數(shù)，確認乘車學生已經全部離車后本人方可離車。 6.幼兒、小學生上下學，隨車照管人員應當與學生的父母或者其他監(jiān)護人在校車停靠站點交接。 本責任書一式兩份，學校和校車隨車人員各執(zhí)一份。
學校（蓋章）：
校長（簽字）：
隨車照管人（簽字）：
二○xx年九月
學校校車安全責任書6
為增強接送教師的安全防范意識，堅決杜絕接送安全事故的發(fā)生，根據(jù)接送崗位職責要求，特簽訂定本責任書：
1、每次接送前，接送員必須攜帶《點名表》和《線路接送安排表》，熟悉本路線學生名單、接送點和家長聯(lián)系電話，做到接送準確無誤。
2、嚴格遵守接送時間，每次接送至少提前10分鐘到崗，不遲到。不得擅自讓他人頂替接送任務。
3.發(fā)車前，認真清查本路線學生人數(shù)，點名后在《點名表》上做好記載，不得多帶一名非本線路學生，也不得少帶一名本線路學生。若發(fā)現(xiàn)多人或少人現(xiàn)象，要立即向接送負責人反映情況，不得擅自作主將學生帶走或留下。
4、指揮學生有序上下車，杜絕學生搶座位。上車后，再次清點人數(shù)，確認學生到齊后，同時檢查、督促學生系好安全帶，才能通知司機發(fā)車。學生未到齊一律不準發(fā)車。小學低年級的學生上下車，接送老師要特別小心，要攙扶或抱，不得讓他們自己上下車。
5.行車途中，不得同司機談話，要求司機不得開快車、開英雄車。嚴禁司機酒后駕車，如司機我行我素，有危險或潛在危險，必須立即與車隊或接送辦領導聯(lián)系。
6、行車途中，車內只有一名接送員的坐在中間，兩名接送員的一人在前，一人在后，時刻注意維持車內秩序，注意行車安全，不得讓學生在車內站立，走動，吵鬧，把頭或手伸出窗外。嚴禁接送老師坐在座位上睡覺。
7、如車內沒有空位，接送員有權拒載任何非本線路的人員(包括教職工及其親屬)。如需乘坐的教職工必須有學校領導簽字同意方可。
8、到達站點后，自走的學生(家長已與學校簽定了《乘坐校車自走協(xié)議》的)，必須讓學生在點名表上簽名，出具“自走卡”才可讓該生下車自走。自接的學生，家長要憑接送卡接走學生，家長帶走孩子，同時家長把接送卡交回給接送老師。如果家長未準時趕到接送點的，要用電話告知家長盡快來接孩子，如超過規(guī)定的時間10分鐘，要將孩子帶到末站再作處理，直至帶回學校。
9.對于不是家長本人親自來接的，必須要求此人出示“接送卡”，再讓家長用電話委托，此人簽名后方可帶走學生。如果此人沒有“接送卡”，必須要家長打電話給老師，讓家長用電話委托，再由接送者出具身份證，簽名并留下身份證號碼后方可帶走學生。
10、中途因故誤時半小時以上，接送員必須電話告知學校，如因車輛、司機問題，速與領導聯(lián)系。
11、回到學校下車時，要提醒學生帶走隨帶物品;等學生全部下車后，對車內每個座位清查一遍，以防學生睡著不下車或掉東西在車上。
12、接送完畢后接送員要到車隊辦公室簽名并填好接送情況反饋單。接和送學生人數(shù)不一致線路的接送員，送學生回校后，要把接送卡交給車隊辦，在下次接學生前再到車隊辦把該線路的接送卡帶走，以便接學生時把接送卡交給家長。
13、接送員手機要及時充值并充足電，保證電話隨時暢通。
14、學校對接送工作做得好的接送員給予表揚和獎勵;對玩忽職守、違反制度而造成安全事故的，要批評教育并由接送員承擔相應的經濟責任，行政責任，直至法律責任。
學校校車安全責任書7
校車隨車照管人員安全責任書
各鎮(zhèn)（街、區(qū)）教管辦，各市直學校、幼兒園： 現(xiàn)將《校車隨車照管人員安全責任書》樣本發(fā)給你們，請你們參照樣本內容，結合本單位實際加以充實，制定好本單位的校車隨車照管人員安全責任書，并立即簽訂好責任書，留檔備查，督促隨車照管人員履行好照管學生職責。
教育局安全科
20xx年2月14日
學校校車安全責任書8
各位學生家長，為了加強和規(guī)范接送學生用車管理，預防和減少交通事故，保證學生人身安全，根據(jù)上級主管部門關于《校車管理規(guī)定》和各級教育行政主管部門有關的安全管理的規(guī)定，特制定本責任書：
一、家長必須配合學校對子女進行交通安全教育，熟知交通規(guī)則，并教育子女認真嚴格遵守交通秩序。
二、家長必須向子女講清楚乘坐車輛的相關規(guī)定。
三、家長必須告知子女要準時上車，超出等候時間，客車不再等候。由此帶來的后果，責任自負。
四、家長必須向子女講清楚當駕駛員出現(xiàn)以下情況時，應當拒絕乘車并告知家長，由家長向學校安全負責人舉報：
1、駕駛員沒有按規(guī)定地點進行停放，導致學生上下車及過馬路存在安全隱患。
2、駕駛員未嚴格按照核定載客人數(shù)載客、超員、超載。
3、駕駛員存在身體心理健康的現(xiàn)象。
4、駕駛員酒后駕駛的車輛。
5、駕駛員出現(xiàn)超速行駛等交通違法行為的。
五、家長有責任了解接送子女車輛的基本情況（駕駛人員的工作作風、身體狀況、駕駛經驗以及車況是否符合要求等），發(fā)現(xiàn)異常應當向學校舉報。
XXX
20xx年X月X日
學校校車安全責任書9
為認真貫徹實施《中華人民共和國道路交通安全法》、《校車安全管理條例》和《濰坊市校車安全管理條例》，進一步明確校車駕駛人交通安全工作責任，規(guī)范車輛運營行為，切實維護學生交通安全，特制定本責任書。
1、校車駕駛人必須具備以下條件：
�、偃〉孟鄳獪蜀{車型駕駛證并具有3年以上駕駛經歷，年齡在25周歲以上、不超過60周歲；
②最近連續(xù)3個記分周期內沒有被記滿分記錄；
③無致人死亡或者重傷的交通事故責任記錄；
�、軣o飲酒后駕駛或者醉酒駕駛機動車記錄，最近1年內無駕駛客運車輛超員、超速等嚴重交通違法行為記錄；
�、轃o犯罪記錄；
�、奚硇慕】担瑹o傳染性疾病，無癲癇、精神病等可能危及行車安全的疾病病史，無酗酒、吸毒行為記錄。
2、嚴格按照校車核定人數(shù)、規(guī)定線路、運行時間接送學生。嚴禁出現(xiàn)漏接學生、超員或者更改運行線路等情況，在接送學生過程中不得搭乘社會人員。
3、積極主動配合安全生產監(jiān)督部門、公安部門、教育部門、交通運輸部門和其他有關部門對校車進行監(jiān)管；積極配合學校加強學生上下學的組織管理，科學調整接送學生上下學時間。
4、經上級有關部門批準，學校組織學生集體外出參加相關教育活動，在制定應急預案和安全防護措施后，可使用校車。除此以外，未經上級有關部門批準，不得利用校車從事一切運營活動。
5、積極配合公安交通管理部門按時參加車輛定期檢測，保證每學期開學前到車管部門進行一次安全技術檢驗，每月自行進行一次安全技術臨檢，檢驗合格后，方可投入運營。
6、嚴格遵守校車管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關文件規(guī)定，積極參加有關部門組織的交通安全教育和培訓活動，認真執(zhí)行校車的各類安全管理制度，確保車輛安全運行。
7、校車駕駛人應配合校車所有人及時維護和保養(yǎng)車輛。在校車運行過程中，及時發(fā)現(xiàn)車輛存在的'問題和安全隱患，并向校車所有人、服務學校和有關部門及時匯報，采取有效措施，及時整改問題，消除安全隱患。
8、校車駕駛人要嚴格遵守交通規(guī)則，嚴禁出現(xiàn)疲勞駕駛、酒后駕駛、超員超速駕駛或駕證不符等違法違規(guī)行為。
9、校車駕駛人出現(xiàn)違法運營行為的，由監(jiān)管執(zhí)法部門依法予以處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
本責任書一式兩份，學校和校車駕駛人各執(zhí)一份，自簽字之日生效。如校車駕駛人有變動，應提前向學校申請備案。學校重新與新校車駕駛人簽訂《校車交通安全責任書》，在新校車駕駛人未簽字前，原校車駕駛人仍應履行本責任書所列各項責任。
XXX
20xx年X月X日
學校校車安全責任書10
為了加強對學校校園車輛的安全管理，堅決杜絕交通安全事故的發(fā)生，特簽訂此協(xié)議。
一、駕駛校園車輛的駕駛員必須由有合法駕駛手續(xù)，具有三年以上駕駛經歷，嚴格遵守《道路交通安全法》等法律、法規(guī)，責任心強。
二、駕駛員在接送幼兒、學生前，必須對駕駛車輛進行嚴格的安全檢查，發(fā)現(xiàn)故障及時處理。堅決不帶“病”上路行駛，時刻保持車況良好。
三、駕駛員駕駛車輛接送學生和幼兒時堅決做到不超員行駛、不超速行駛（必須在60公里/小時以下），上下幼兒一律�？吭诎踩掗煹牡攸c。
四、嚴禁酒后駕車，出車接送學生不能飲酒。學校發(fā)現(xiàn)酒后駕車，有權停止接送，由于飲酒造成不正常駕駛，出現(xiàn)人為事故，責任自負。
五 、堅決不準超速行駛（時速必須在60公里以下）。為了趕時間，有意加快速度，致使學生碰撞，造成人身傷害，后果責任自負。
六、由于駕駛技術不過硬等出現(xiàn)交通事故造成人身傷害等后果責任自負，堅決不準請人代駕。
七、幼兒、學生從上車到下車這段的生命安全由司機負責，請務必遵守交通法規(guī)，確保幼兒、學生的生命安全。
八、雨雪天氣和大霧天氣要特別注意行駛安全。
九、開車時不接不打私人電話。
違反上述協(xié)議的，對駕駛員按有關規(guī)定處理，造成安全事故的，司機承擔所有責任。
校方簽字：
司機簽字：
××縣××鄉(xiāng)××學校
××××年××月××日
學校校車安全責任書11
學校與校車隨車照管人員責任書
1、學生乘車安全工作是學校的頭等大事，時時處處都要放在突出的位置，全體教職工應具有高度的責任感，相關人員要加強對乘車學生的安全教育，把學生乘車安全工作抓實、抓緊，為學校創(chuàng)設一個安全的教育環(huán)境。
2、學校根據(jù)實際情況，安排相關教師作為校車隨車照管人員（具體人員和時間見安排表）。
3、明確責任，安全第一，校車隨車照管人員是乘車學生往返途中學生人身安全的具體責任人。
4、隨車照管人員負責對學生進行乘車安全知識教育，提高學生自護能力。
5、學生上下學前隨車照管人員要提前到位，配合司機做好出車前的各種準備工作。
6、每次上下車隨車照管人員要親自點名并填寫相關表格，不得遺漏任何一名乘車學生。返校后把接送學生的記錄交校車管理人員。
7、車輛行駛過程中，隨車照管人員要維持好學生的乘車秩序。
8、每周接送學生隨車照管人員應把最后一趟的最后一名學生送到指定地點下車后，會同校車司機將車輛停放到學校方能回家，中途不得私自離車。
9、如因在校車行駛途中，隨車照管人員未盡到管理責職而發(fā)生的安全事故，由隨車照管人員負責。
10、如因隨車照管人員未跟車或中途下車，學生無人管理，在車上而發(fā)生的安全事故及引起的一切后果，均由隨車照管人員負責。
11、對因失職而造成重大事故的要追究其安全責任直至刑事責任。
12、隨車照管人員同時應當履行《校車管理條例》中規(guī)定的下列職責：
(1)學生上下車時，在車下引導、指揮、維護上下車秩序。
(2)發(fā)現(xiàn)駕駛員飲酒、醉酒后駕駛，或者身體嚴重不適應以及校車超員等明顯妨礙行車安全時，應制止校車運行,并及時上報學校校車管理人員。
(3)清點乘車學生人數(shù)，幫助、指導學生安全落座、系好安全帶，確認車門關閉后示意駕駛人啟動校車。
(4)制止學生在校車行駛過程中打鬧、離開座位等一切危險行為。 (5)核實學生下車人數(shù)，確認乘車學生已全部離車后本人方可隨車返校。 責任書一式兩份，學校和校車隨車照管人員各執(zhí)一份。
校 長（簽名） xxx
隨車照管人員 （簽名）xxx
xxxx年 xx月xx日
學校校車安全責任書12
校車隨車照管人員安全責任書
校車隨車照管人員安全責任書校車隨車照管人員安全責任書校車隨車照管人員安全責任書校車隨車照管人員安全責任書 為加強校車隨車照管人員管理，督促隨車照管人員履行好職責，確保學生乘車安全，根據(jù)國家《校車安全條例（草案）》（征求意見稿）規(guī)定和市教育局要求，特制定校車隨車照管人員安全責任書：
1、學生上下車時，在車下引導、指揮，維護上下車秩序；學生下車后需要橫穿道路的，帶領學生安全通過；
2、發(fā)現(xiàn)駕駛人無校車駕駛資格，或者發(fā)現(xiàn)駕駛人飲酒、校車超載等明顯妨礙行車安全情形的，制止校車開行并立即向學校負責人報告；
3、清點乘車學生人數(shù)，確保乘車學生安全落座，確認車門關閉后示意駕駛人啟動校車；
4、制止學生在校車行駛過程中離開座位等危險行為；
5、核實學生下車人數(shù)，確認乘車學生已經全部離車后本人方可離車。
6、幼兒、小學生上下學，隨車照管人員應當與學生的父母或者其他監(jiān)護人在校車�？空军c交接。 本責任書一式兩份，學校和校車隨車人員各執(zhí)一份。
學校（蓋章）：xxx
校長（簽字）：xxx
隨車照管人（簽字）：xxx
二○xx年九月
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