關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施方案

　　為了確保工作或事情順利進行，通常需要提前準備好一份方案，方案具有可操作性和可行性的特點。你知道什么樣的方案才能切實地幫助到我們嗎？以下是小編收集整理的關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施方案，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　為減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國家發(fā)展改革委等六部門關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會〔xx〕2605號），結合我省實際，制定以下開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案：

　　一、開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作基本原則

　　（一）堅持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位,切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補作用,加強制度之間的銜接,形成合力。

　�。ǘ�）堅持政府主導,專業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調、籌資管理,并加強監(jiān)管指導。利用商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險機構承辦大病保險,發(fā)揮市場機制作用,提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。

　�。ㄈ�）堅持責任共擔,持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用,形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。強化當年收支平衡的原則,合理測算，穩(wěn)妥起步,規(guī)范運作,保障資金安全,實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

　�。ㄋ模﹫猿忠虻刂埔�,機制創(chuàng)新。各市按照本實施方案確定的原則,結合當?shù)貙嶋H,制定開展大病保險的具體實施細則。各地要不斷完善大病保險監(jiān)管制度和支付制度,引導合理診療,建立大病保險穩(wěn)健運行的長效機制。

　　二、工作目標

　　20xx年完成大病保險工作試點，20xx年全省全面開展大病保險工作，初步建立城鄉(xiāng)居民市級統(tǒng)籌的大病保險制度，實際支付比例不低于50%；“十二五”期間，逐步健全城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌的多層次的醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、重特大疾病醫(yī)療救助無縫銜接；力爭到“十二五”末，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實際支付比例逐步提高到不低于70%；推動大病保險制度省級統(tǒng)籌。

　　三、工作任務

　�。ㄒ唬┙缍ǔ青l(xiāng)居民大病保險的對象和范圍。

　　1、保障對象。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合的參保(合)人。

　　2、保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合應按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用,以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準，具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用,指除規(guī)定的不予支付的事項（由各市統(tǒng)一提出）外，實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用。

　�。ǘ�）明確城鄉(xiāng)居民大病保險籌資機制。

　　1、籌資標準。20xx年籌資標準暫定為人均20-40元（招標時確定），根據(jù)試點情況適時調整；以后將根據(jù)我省經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素,逐步提高大病保險的籌資標準。

　　2、資金來源。大病保險資金主要從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資時新增的資金中提取，也可利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合結余基金，或從城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金中劃撥一定比例（或額度）解決，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合多渠道籌資機制。

　　3、統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險首先實行城鄉(xiāng)居民市級統(tǒng)籌,逐步過渡到全省統(tǒng)籌,提高抗風險能力。鼓勵有條件的地區(qū)建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農村居民的大病保險制度。

　�。ㄈ�）確定城鄉(xiāng)居民大病保險的保障水平。

　　以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標,統(tǒng)一確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,醫(yī)療費用越高支付比例越高，具體支付比例根據(jù)招標時測算結果確定，試點結束后視情況予以調整。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。

　　（四）統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式。

　　1、采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式。衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例,以及就醫(yī)、結算管理等基本政策要求。省醫(yī)改辦會商保監(jiān)部門統(tǒng)一制定招標準入條件、統(tǒng)一制定合同范本。具體招標工作在省醫(yī)改辦指導下，由試點市招標選擇一家商業(yè)保險公司，報省醫(yī)改領導小組辦公室審定后，由各市與保險公司簽訂承辦合同。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標,中標后簽訂合同,承擔經(jīng)營風險,自負盈虧。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補充保險等的地區(qū),要做好銜接。

　　2、規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,建立健全招標機制,規(guī)范招標程序。招標主要包括人均保費、具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。商業(yè)保險機構要依法投標。保險合同中,明確雙方的責任、權利和義務,合作期限原則不低于3年（試點期間暫定1年）。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責任。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率，建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法和對超額結余及政策性虧損動態(tài)調整機制。

　　3、嚴格商業(yè)保險機構基本準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件:

　�。�1）符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件；

　�。�2）在中國境內經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上；

　�。�3）具備完善的服務網(wǎng)絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力，并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持；

　�。�4）配備一定數(shù)量的醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員；

　�。�5）能夠實現(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算。

　　4、不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算。加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合經(jīng)辦服務的銜接,提供“一站式”即時結算服務,簡化報銷手續(xù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網(wǎng)絡等優(yōu)勢,為參保（合）人提供異地結算等服務。依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用。鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務的基礎上,提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

　　（五）完善大病保險監(jiān)管體系，明確部門監(jiān)管職責。

　　1、加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的監(jiān)管。各相關部門要各負其責,配合協(xié)同,切實保障參保（合）人權益。醫(yī)改領導小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調作用,做好跟蹤分析、監(jiān)測評價、監(jiān)督考核等工作。衛(wèi)生、人力資源社會保障部門作為新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門，做好基本醫(yī)保與大病保險的銜接，通過日常抽查、復核、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查,督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質量和水平,提供基本醫(yī)保報銷信息，維護參保（合）人信息安全,防止信息外泄和濫用,對違法違約行為及時處理。保險業(yè)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務質量與日常業(yè)務監(jiān)管,加強償付能力和市場行為監(jiān)管,對商業(yè)保險機構的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法,加強基金管理。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。

　　2、強化對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的管控。各相關部門和機構要通過多種方式加強監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費用,保障醫(yī)療服務質量。衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用,與衛(wèi)生、人力資源社會保障部門密切配合,協(xié)同推進支付方式改革,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費用。

　　3、建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況,以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開,接受社會監(jiān)督。省醫(yī)改工作領導小組定期召開工作會議，聽取相關部門匯報，審定大病保險相關政策，監(jiān)督檢查大病保險制度落實情況，建立通報考核制度，對違規(guī)違紀行為進行查處。

　　四、實施步驟與時間

　�。ㄒ唬┱�策制定階段。20xx年11月中旬，出臺《關于建立大病保險制度的實施方案》。11月下旬，開始商業(yè)保險公司招投標工作。xx年12月底前，衛(wèi)生、財政、人力資源社會保障、民政、保監(jiān)等部門研究制定相關配套政策，解決基本醫(yī)保與大病保險網(wǎng)絡數(shù)據(jù)銜接等問題，落實大病保險資金。各試點市做好相關數(shù)據(jù)測算，制定大病保險試點方案和具體實施細則，報省發(fā)改委（醫(yī)改辦）、衛(wèi)生廳、財政廳、人力資源社會保障廳、民政廳、陜西保監(jiān)局備案。

　�。ǘ�）先行試點階段。20xx年度開始時，在西安、寶雞、延安、漢中四個市進行試點，xx年底前完成試點總結。鼓勵其他有條件的市（區(qū)）照此方案自行試點。

　�。ㄈ�）全面開展階段。20xx年起，全省全面開展城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌的市級大病保險工作。

　　五、保障措施

　�。ㄒ唬┙y(tǒng)一思想。城鄉(xiāng)居民大病保險,是在基本醫(yī)療保障的基礎上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排,可進一步放大保障效用,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔,解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要；是建立健全多層次醫(yī)療保障體系,推進全民醫(yī)保制度建設的內在要求；是推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動,并促進政府主導與市場機制作用相結合,提高基本醫(yī)療保障水平和質量的有效途徑；是進一步體現(xiàn)互助共濟,促進社會公平正義的重要舉措。各市各部門要高度重視這項工作，作為當前深化醫(yī)改的一項重點任務和重要的日常工作，抓緊抓實抓好。

　　（二）精心組織。強化大病保險工作協(xié)調推進機制，省醫(yī)改領導小組的領導和相關成員單位的負責人負責大病保險協(xié)調推進工作。

　　發(fā)改（醫(yī)改）、衛(wèi)生、財政、人力資源社會保障、民政、保監(jiān)等部門要按照職責分工，落實政策，形成聯(lián)動，保障大病保險工作穩(wěn)定、循序、持續(xù)推進。各市和省級衛(wèi)生、財政、人力資源社會保障、民政、保監(jiān)等部門每半年對大病保險工作進展、指標和運行情況各自進行總結、評估,報送省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室。

　�。ㄈ�）有效監(jiān)管。健全行業(yè)監(jiān)管、社會監(jiān)督和部門聯(lián)動的全方位大病保險監(jiān)管機制，堅決加大查處無故拒絕賠付、惡意醫(yī)療行為和費用以及經(jīng)辦管理部門權力濫用行為，保障大病保險從制度設計到報銷賠付的科學規(guī)范、公開透明，保障群眾更多受益。

　�。ㄋ模┳龊眯麄�。要加強對大病保險政策的宣傳普及和經(jīng)辦人員培訓,密切跟蹤和分析輿情,增強全民保險責任意識,使這項政策深入人心,得到廣大群眾和社會各界的理解和支持。

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