村衛(wèi)生室慢病工作計劃（精選5篇）

　　時間就如同白駒過隙般的流逝，我們的工作又將迎來新的進步，立即行動起來寫一份計劃吧。想學(xué)習(xí)擬定計劃卻不知道該請教誰？以下是小編收集整理的村衛(wèi)生室慢病工作計劃，歡迎大家分享。

　　村衛(wèi)生室慢病工作計劃 1

　　為了落實縣鄉(xiāng)兩級公衛(wèi)辦工作會議精神，扎實做好高血壓、糖尿病、精神病、等慢性病的防治工作。聯(lián)系我村實際情況，特制定本計劃：

　　（一）、任務(wù)目標(biāo)

　　1、執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。

　　2、對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

　　3、轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達90%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達90%以上。

　　4、高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準(zhǔn)確、完整、及時。

　　（二）具體措施

　　1、設(shè)專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項慢病防治工作。

　　2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機構(gòu)進一步檢查，不準(zhǔn)開抗癆藥。

　　3、對傳染性肺結(jié)核病人實施全程督導(dǎo)治療。規(guī)范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的`檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時處理或報告。

　　4、首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次）。

　　5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達90%，糖尿病達90%），規(guī)范管理和隨訪率均達95%以上，每年隨訪四次。

　　6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性健康教育工作，有開展工作記錄及資料。

　　7、按要求對重點人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。

　　8、按照慢性病防治要求，及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。

　　9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

　　村衛(wèi)生室慢病工作計劃 2

　　一、工作目標(biāo)

　　1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的`發(fā)生。

　　4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔工作目標(biāo)

　　1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達到90%以上;

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實施計劃

　　建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　　1、高血壓、糖尿病的檢出

　　利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　　2、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。

　　3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。

　　4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

　　村衛(wèi)生室慢病工作計劃 3

　　一、健康教育宣傳

　　加大宣傳力度：利用宣傳欄、宣傳材料、健康講座等多種形式，大力宣傳慢性病防治知識，提高村民的防病意識。確保居民對慢性病防治知識的知曉率達到較高水平。

　　特定節(jié)日宣傳：結(jié)合世界衛(wèi)生日、全國高血壓日、世界糖尿病日等特定節(jié)日，開展面對面的宣傳活動，增強宣傳效果。

　　二、患者管理與隨訪

　　患者管理：對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者進行復(fù)診，確診后為其建立健康檔案，納入慢性病管理。確保每個患者信息都登記在花名冊中，便于查找。

　　隨訪管理：每季度按時對慢性病患者進行規(guī)范化隨訪管理，每年至少面對面隨訪4次。對控制不滿意的患者，增加隨訪頻次，必要時轉(zhuǎn)診。同時，做好隨訪記錄，并按要求錄入基本公共衛(wèi)生管理系統(tǒng)。

　　三、健康體檢與監(jiān)測

　　健康體檢：每年定期為慢性病患者進行一次健康體檢，包括血壓、血糖等指標(biāo)的監(jiān)測。及時將體檢結(jié)果反饋給患者，對異常結(jié)果進行復(fù)查并告知注意事項。

　　死因監(jiān)測：繼續(xù)報告高血壓、糖尿病患者死亡人數(shù)，并對其進行死因監(jiān)測上報及死亡封檔。

　　四、培訓(xùn)與督導(dǎo)

　　村民培訓(xùn)：每年至少對村民進行4次慢性病自我管理培訓(xùn)，增加村民對高血壓和糖尿病等慢性病的防治知識。

　　村醫(yī)培訓(xùn)：組織村醫(yī)生參加專項培訓(xùn)，學(xué)習(xí)慢性病的.管理方法和上級文件精神。堅持每季度對村衛(wèi)生室進行慢性病考核督導(dǎo)，確保慢性病管理工作的有效實施。

　　五、工作整改與提升

　　加大培訓(xùn)力度：進一步加大對村醫(yī)的培訓(xùn)力度，提高其業(yè)務(wù)能力和管理水平。

　　提供上門服務(wù)：為年老腿腳不方便的老年人提供更多的上門服務(wù)，方便其就醫(yī)和隨訪。

　　健康教育宣教：進一步做好健康教育宣教工作，使群眾對慢性病管理工作有更深入的了解和配合。

　　自我能力提升：加強學(xué)習(xí)，提高工作人員自身能力，確保慢性病管理工作的持續(xù)改進和提升。

　　六、其他工作

　　健康檔案管理：繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作，確保健康檔案的準(zhǔn)確性和完整性。

　　臨時性工作：完成上級主管部門交辦的臨時性工作，如參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處置等。

　　村衛(wèi)生室慢病工作計劃 4

　　一、總體目標(biāo)

　　提高慢性病防治意識：通過健康教育宣傳，提高居民對慢性病防治知識的知曉率和健康意識。

　　加強慢性病患者管理：實現(xiàn)慢性病患者的規(guī)范化管理，提高控制率和治療率。

　　完善健康檔案管理：建立健全慢性病患者的健康檔案，實現(xiàn)電子化管理，提高檔案利用率。

　　二、具體措施

　　1. 健康教育宣傳

　　加大宣傳力度：利用宣傳欄、宣傳材料、健康講座等形式，大力宣傳慢性病防治知識。

　　重要日期宣傳：在全民健康生活方式行動日、全國高血壓日、世界卒中日、聯(lián)合國糖尿病日等重要日期，組織面對面宣傳活動。

　　目標(biāo)群體：重點針對老年人、高血壓患者、糖尿病患者等高風(fēng)險人群進行宣傳。

　　2. 慢性病自我管理培訓(xùn)

　　定期培訓(xùn)：每年至少對村民進行4次慢性病自我管理培訓(xùn)，增加高血壓和糖尿病的防治知識。

　　培訓(xùn)形式：可以采用講座、小組討論、實踐操作等多種形式。

　　3. 慢性病患者管理

　　首診測血壓制度：門診及各村衛(wèi)生室繼續(xù)實行35歲以上人群首診測血壓制度，每年盡可能測一次血壓，查一次血糖。

　　健康檔案建立：對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者，要求進行復(fù)診，確診后為其建立健康檔案，納入慢性病管理。

　　隨訪管理：每季度按時對慢性病患者進行規(guī)范化隨訪管理，每年至少面對面隨訪4次�？刂撇粷M意者半月增加一次隨訪，仍不達標(biāo)者轉(zhuǎn)診。

　　健康體檢：每年定期為慢性病患者進行一次健康體檢，及時反饋體檢結(jié)果，對異常結(jié)果進行復(fù)查并告知注意事項。

　　4. 慢性病防控核心信息收集

　　信息收集：繼續(xù)收集慢性病防控核心信息，為制定防控策略提供依據(jù)。

　　5. 督導(dǎo)與培訓(xùn)

　　組織培訓(xùn)：繼續(xù)組織村醫(yī)生參加專項培訓(xùn)，學(xué)習(xí)慢性病管理方法，傳達上級文件精神。

　　督導(dǎo)考核：堅持每季度對村衛(wèi)生室進行慢性病考核督導(dǎo)，對存在的問題和不足提出整改意見。

　　6. 慢性病報告

　　準(zhǔn)確及時報告：認(rèn)真做好慢性病的月報和季度報工作，保證報表的準(zhǔn)確性。加強對村衛(wèi)生室慢病漏報的檢查，提高慢病報告率。

　　7. 工作整改

　　加大培訓(xùn)力度：進一步提高村醫(yī)的慢性病管理能力。

　　提供上門服務(wù)：為年老腿腳不方便的'老年人提供更多的上門服務(wù)。

　　加強健康教育：使群眾對慢性病防治工作有更深入的了解，便于配合。

　　提升能力：加強學(xué)習(xí)，提高工作人員自身能力。

　　三、保障措施

　　組織保障：成立慢性病管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確職責(zé)分工，確保工作有序開展。

　　經(jīng)費保障：爭取上級部門資金支持，確保各項措施得到有效落實。

　　制度保障：建立健全慢性病管理制度，規(guī)范工作流程，提高工作效率。

　　四、評估與總結(jié)

　　定期評估：每季度對慢性病管理工作進行評估，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出改進措施。

　　年終總結(jié)：年終對全年慢性病管理工作進行總結(jié)，形成書面報告，上報上級部門。

　　通過以上措施的實施，村衛(wèi)生室將進一步提高慢性病防治水平，促進居民健康水平提升。

　　村衛(wèi)生室慢病工作計劃 5

　　一、工作目標(biāo)

　　提高慢性病管理率：確保高血壓、糖尿病等慢性病患者的管理率達到既定目標(biāo)，如高血壓規(guī)范管理率達到60%以上，控制率不低于40%；糖尿病規(guī)范管理率達到60%以上，控制率不低于35%。

　　增強健康教育效果：通過健康教育活動，提高村民對慢性病防治知識的知曉率，達到85%以上。

　　優(yōu)化健康檔案管理：完善慢性病患者健康檔案，確保信息準(zhǔn)確、更新及時，提高健康檔案的利用率。

　　二、主要任務(wù)

　　患者管理

　　建立健康檔案：對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者進行復(fù)診，確診后建立健康檔案，納入慢性病管理。

　　定期隨訪：每季度對慢性病患者進行規(guī)范化隨訪管理，每年至少面對面隨訪4次，控制不滿意者增加隨訪次數(shù)，直至轉(zhuǎn)診。

　　健康體檢：每年為慢性病患者進行一次健康體檢，及時反饋體檢結(jié)果，對異常結(jié)果進行復(fù)查并告知注意事項。

　　健康教育

　　宣傳活動：利用宣傳欄、宣傳材料、健康講座等形式，大力宣傳慢性病防治知識。在特定衛(wèi)生日（如世界高血壓日、世界糖尿病日等）開展面對面宣傳活動。

　　自我管理培訓(xùn)：每年至少對村民進行4次慢性病自我管理培訓(xùn)，增加高血壓和糖尿病的防治知識。

　　信息管理

　　數(shù)據(jù)收集：繼續(xù)收集慢性病防控核心信息，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。

　　報告制度：做好慢性病的月報和季度報工作，保證報表的準(zhǔn)時性和準(zhǔn)確性。加強對村衛(wèi)生室慢病漏報的檢查，提高慢病報告率。

　　培訓(xùn)與督導(dǎo)

　　專業(yè)培訓(xùn)：組織村醫(yī)生參加慢性病管理專項培訓(xùn)，學(xué)習(xí)慢性病管理方法，提高業(yè)務(wù)能力。

　　考核督導(dǎo)：堅持每季度對村衛(wèi)生室進行慢性病考核督導(dǎo)，對存在的問題和不足提出整改意見，并督促整改。

　　服務(wù)優(yōu)化

　　上門服務(wù)：為年老腿腳不方便的老年人提供更多的上門服務(wù)，方便他們就醫(yī)和咨詢。

　　健康教育網(wǎng)絡(luò)：加強健康教育網(wǎng)絡(luò)信息建設(shè)，促進健康教育信息的'規(guī)范化傳播。

　　其他工作

　　死因監(jiān)測：繼續(xù)報告高血壓、糖尿病患者死亡人數(shù)，進行死因監(jiān)測上報及死亡封檔。

　　臨時性工作：完成上級主管部門交辦的臨時性工作，如配合開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對工作。

　　三、保障措施

　　組織領(lǐng)導(dǎo)：成立慢性病管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確職責(zé)分工，確保工作有序開展。

　　經(jīng)費投入：爭取上級部門資金支持，保障慢性病管理工作的順利開展。

　　人員培訓(xùn)：加大對村醫(yī)的培訓(xùn)力度，提高他們的業(yè)務(wù)水平和管理能力。

　　監(jiān)督評估：建立監(jiān)督評估機制，定期對慢性病管理工作進行評估，確保工作效果。

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