慢性病工作計(jì)劃合集九篇

　　時(shí)間過得太快，讓人猝不及防，又迎來了一個(gè)全新的起點(diǎn)，現(xiàn)在就讓我們好好地規(guī)劃一下吧。那么你真正懂得怎么寫好計(jì)劃嗎？下面是小編為大家收集的慢性病工作計(jì)劃9篇，歡迎大家分享。

慢性病工作計(jì)劃 篇1

　　為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作，提高慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實(shí)際情況，特制定20xx年慢病工作計(jì)劃。

　　一、 工作目標(biāo)

　　扎實(shí)開展慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上，規(guī)范化管理率達(dá)80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規(guī)范開展自我管理活動(dòng)覆蓋率達(dá)30%以上；門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%，慢病監(jiān)測報(bào)告率達(dá)95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上，高危人群主動(dòng)監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測覆蓋率100%。

　�。ㄒ唬� 高血壓工作目標(biāo)

　　1、 發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名；

　　2、 對至少700名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；

　　3、 發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群100名；

　　4、 高危人群每年至少測血壓1次的`比例達(dá)50%；

　　5、 高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價(jià)；

　　6、 35歲以上居民每年至少測1次血壓的比例達(dá)60%；

　　7、 居民高血壓防治知識知曉率達(dá)60%。

　　（二）糖尿病工作目標(biāo)

　　1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者240名；

　　2、至少對其中200名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率達(dá)60%；

　　3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名，每年至少測1次血糖的比例達(dá)40%；

　　4、高危人群防治知識知曉率達(dá)60%；

　　5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價(jià)；

　　6、居民糖尿病防治知識知曉率達(dá)50%。

　　二、 主要內(nèi)容和工作任務(wù)

　　1、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：進(jìn)一步加強(qiáng)門診35歲以上就診測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達(dá)100%，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動(dòng)監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。

　　2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主，入戶隨訪為輔，認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每年提供不少于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實(shí)；繼續(xù)開展慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果，規(guī)范開展自我管理活動(dòng)轄區(qū)覆蓋率達(dá)30%以上，自我管理活動(dòng)信息利用率100%，提高管理質(zhì)量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動(dòng)態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖控制率達(dá)30%以上，年內(nèi)動(dòng)態(tài)管理率達(dá)10%以上。

　　3、加強(qiáng)慢病監(jiān)測報(bào)告工作。中心及村衛(wèi)生室要落實(shí)門診腦卒中、冠心病監(jiān)測報(bào)告登記報(bào)告制度，實(shí)行門診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診門診康復(fù)治療的腦卒中、冠心病患者進(jìn)行登記和報(bào)告；納入系統(tǒng)管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內(nèi)容，對隨訪發(fā)現(xiàn)的腦卒中和冠心病及時(shí)登記。要做好慢病監(jiān)測及時(shí)審核、剔重、補(bǔ)充和訂正工作，確保監(jiān)測報(bào)告質(zhì)量。

　　4、做好信息數(shù)據(jù)的利用。年底將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者，從建檔卡管理、隨訪服務(wù)和自我管理活動(dòng)情況、規(guī)范化管理情況、控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況等諸方面進(jìn)行年度統(tǒng)計(jì)分析，形成管轄區(qū)域內(nèi)的慢病患者管理情況分析評價(jià)報(bào)告，將轄區(qū)內(nèi)慢病監(jiān)測報(bào)告數(shù)據(jù)形成年度分析報(bào)告。隨訪工作必須落實(shí)實(shí)處。正確對患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

　　三、 培訓(xùn)

　　按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)醫(yī)進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

　　四、 評估

　　1、 過程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

　　2、 效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

　　五、 督導(dǎo)和考核

　　1、我中心負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

　　2、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制定，加強(qiáng)自我檢查。

慢性病工作計(jì)劃 篇2

　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作計(jì)劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　1、建立慢病基礎(chǔ)信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進(jìn)行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項(xiàng)工作，醫(yī)教科具體負(fù)責(zé)實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到人。

　　2、加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　3、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識。

　　4、創(chuàng)建無煙醫(yī)院，無煙病房，按照我院控?zé)煿ぷ髦贫燃蔼?jiǎng)懲方案執(zhí)行，醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設(shè)置控?zé)煻綄?dǎo)員，對進(jìn)入我院公共場所的人員進(jìn)行控?zé)熜麄�，對吸煙人員進(jìn)行勸導(dǎo)，各科室

　　建立控?zé)煻綄?dǎo)登記本，有記錄可查。

　　5、對我院健康食堂進(jìn)行規(guī)范化管理，對職工進(jìn)行健康生活方式培訓(xùn)，對職工發(fā)放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進(jìn)行一次健康知識竟賽，有記錄可查。

　　二、疾病監(jiān)測工作目標(biāo)

　　對心腦血管事件及腫瘤病人進(jìn)行登記，對死亡病人進(jìn)行死因監(jiān)測并登記上報(bào)金山社區(qū)疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓病人進(jìn)行登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行相應(yīng)管理。

　　三、實(shí)施計(jì)劃

　　建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

　�。�、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費(fèi)測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　�。�、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記并上報(bào)金山社區(qū)疾婦站。

　　３、體檢中心每月上報(bào)體檢單位及體檢總?cè)藬?shù)，對達(dá)到高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行詳細(xì)登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行管理。

　　４、對社區(qū)進(jìn)行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，每年對醫(yī)院職工進(jìn)行慢性病知識培訓(xùn)。

　　5、不定期邀請上級醫(yī)院專家對我院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

　　四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

　�。薄⒏哐獕�、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

　�。病⒏哐獕�、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)：對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。

　　根據(jù)基層人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的'生活方式，鼓勵(lì)群眾改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導(dǎo)社會(huì)對慢性非傳染性疾病的關(guān)注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強(qiáng)廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習(xí)慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關(guān)危險(xiǎn)因素，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。

　　4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換１次內(nèi)容，在導(dǎo)診臺發(fā)放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。

　　5、在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

　　6、在轄區(qū)開展免費(fèi)測血壓、血糖活動(dòng)。

　　五、培訓(xùn)

　　按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

　　六、評估

　�。薄⑦^程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，3５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

　�。�、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

　　七、督導(dǎo)和考核

　　我院醫(yī)教科負(fù)責(zé)對各臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢科室或到個(gè)人，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

　　各村相關(guān)科室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

慢性病工作計(jì)劃 篇3

　　為全面推進(jìn)學(xué)生的健康工程，結(jié)合本班教育的特點(diǎn)，落實(shí)與加強(qiáng)慢性病防治知識的普及，幫助學(xué)生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，認(rèn)真組織實(shí)施慢性病防控措施，特制定慢性病防控計(jì)劃如下：

　　一、廣泛宣傳，開展教育活動(dòng)，提高自我防病意識。

　　為提高學(xué)生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點(diǎn)，利用各種形式如講座、健康專欄等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡等健康生活方式，減少危險(xiǎn)因素。

　　二、切實(shí)上好健康教育課

　　1． 嚴(yán)格執(zhí)行課程計(jì)劃，落實(shí)計(jì)劃、教材、課時(shí)，全面提高學(xué)生的健康知識知曉率和健康行為形成率。

　　2. 認(rèn)真做好心理、健康教育的學(xué)科滲透工作，在各學(xué)科中滲透心理、健康教育。

　　3. 積極認(rèn)真學(xué)習(xí)鉆研教材，制定好教學(xué)計(jì)劃，上好每周的心理、健康專題晨會(huì)，對學(xué)生進(jìn)行慢性非傳染性疾病防控知識宣傳，保證每學(xué)期8-9學(xué)時(shí)。

　　三、開展多種形式的慢性非傳染性疾病防控教育活動(dòng)

　　1．學(xué)習(xí)慢性非傳染性疾病的相關(guān)知識，了解其危害，掌握防控方法，加強(qiáng)對示范創(chuàng)建的認(rèn)識。

　　2．開展“小手拉大手” 慢性非傳染性疾病防控宣傳活動(dòng)。

　　3．通過告家長書、校訊通等加強(qiáng)預(yù)防慢性非傳染性疾病的知識宣傳。

　　4．以校訊通、班級黑板報(bào)為平臺，營造良好的健康教育氛圍。

　　5．利用主題班隊(duì)會(huì)開展慢性非傳染性疾病防控教育活動(dòng)。

　　6.通過家長學(xué)校對家長進(jìn)行慢性非傳染性疾病防控知識講座，提升家長對慢性非傳染性疾病防控知識的認(rèn)識，積極參與社區(qū)健康教育互動(dòng)活動(dòng)，形成學(xué)校、家庭、和社區(qū)的三方合力，建立持久、和諧的健康互動(dòng)關(guān)系，增強(qiáng)全民意識。

　　7．關(guān)注特異體質(zhì)和特殊疾病學(xué)生，針對學(xué)生自身問題，有針對性地開展教育。

　　四、進(jìn)一步落實(shí)陽光體育運(yùn)動(dòng)

　　1． 扎實(shí)貫徹落實(shí)中央7號文件精神，在沒有體育課的.當(dāng)天，安排體育活動(dòng)，確保學(xué)生每天鍛煉一小時(shí)。

　　2．重視體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動(dòng)，冬季長跑等。實(shí)施體育、藝術(shù)2+1項(xiàng)目。

　　3． 積極參加校級春季田徑運(yùn)動(dòng)會(huì)。

　　五、做好學(xué)生的身體健康監(jiān)測和疾病預(yù)防工作

　　1． 積極配合衛(wèi)生部門，認(rèn)真組織學(xué)生進(jìn)行體檢。

　　2． 根據(jù)體檢匯總報(bào)告，發(fā)現(xiàn)問題，積極采取有效措施，預(yù)防常見病的發(fā)生，做好學(xué)生常見病、多發(fā)病的防治工作。對學(xué)生中常見病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營養(yǎng)不良等，加強(qiáng)監(jiān)測，做好慢性非傳染性疾病預(yù)防和矯治工作

　　3． 加強(qiáng)體育鍛煉，積極做好學(xué)生體質(zhì)健康測試、匯總、上報(bào)等工作。

　　六、加強(qiáng)對健康教育工作的檢查

　　1． 加強(qiáng)健康教育計(jì)劃制定、備課、考核等方面的檢查。

　　2． 進(jìn)行健康知識競賽，利用好網(wǎng)絡(luò)平臺，參加“健康教育網(wǎng)絡(luò)競賽”。確保學(xué)生健康知識知曉率，健康行為形成率不低于80%。

慢性病工作計(jì)劃 篇4

　　為了預(yù)防、控制常見病慢性病的發(fā)生，保障學(xué)生的身體健康，特針對一些常見病的情況落實(shí)有關(guān)防治措施與計(jì)劃。

　　1、近視眼的預(yù)防與治療

　　輕度近視即應(yīng)引起注意，盡量找出原因以防程度加深，原則上講，患近視眼后，應(yīng)在眼科醫(yī)生驗(yàn)光之后，配戴合適的矯正眼鏡，使視物清晰，減輕視覺疲勞。學(xué)校要加強(qiáng)宣傳力度，及早預(yù)防：①不在暗處及行進(jìn)的車船上看書，不要躺著看書，堅(jiān)持每天做眼保健操，定期檢查視力。②閱讀寫字時(shí)，桌面上的照明不低于25W，姿勢要端正、眼睛離桌面的距離應(yīng)保持在33厘米左右。③在看電視時(shí)，應(yīng)保持室內(nèi)一定的`亮度，人距電視2.5－3米左右，并最好不超過半小時(shí)就休息10分鐘。④看書學(xué)習(xí)1小時(shí)之后，可眺望遠(yuǎn)方的綠色花草樹木。⑤不要戴別人的眼鏡，以免對眼睛造成損害。

　　2、營養(yǎng)不良和肥胖

　　學(xué)生營養(yǎng)不良和肥胖評定方法是：以同等身高標(biāo)準(zhǔn)體重值為100%，體重在標(biāo)準(zhǔn)體重91-110%范圍內(nèi)為營養(yǎng)狀況良好，低于90%為營養(yǎng)不良，學(xué)習(xí)體重在標(biāo)準(zhǔn)體重的111-120%為超重，高于120%為肥胖。目前中小學(xué)生中營養(yǎng)不良和肥胖的患病率均已超過10%營養(yǎng)不良將導(dǎo)致學(xué)生生長發(fā)育障礙，而肥胖是高血壓、高血脂癥、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等的誘發(fā)因素之一。這兩種疾病均與日常飲食關(guān)系密切。學(xué)校計(jì)劃針對此種情況開展午餐營養(yǎng)配餐工作，同時(shí)也希望家長為學(xué)生做好早晚兩餐，幫助學(xué)生改掉偏食習(xí)慣，做到熱量和營養(yǎng)素的合理搭配。

　　3、紅眼病

　　做好宣傳工作，紅眼病好發(fā)于夏秋季。預(yù)防要避免與病人接觸，若接觸病人，要用肥皂洗手；不用手揉眼，手帕、毛巾、臉盆等應(yīng)個(gè)人專用；禁止食用刺激性食物與飲酒；患病后不到公用澡堂洗澡、游泳池游泳。一旦發(fā)現(xiàn)紅眼病人，立即隔離治療。

　　4、怎樣預(yù)防齲齒、牙周病

　　教育學(xué)生保持口腔衛(wèi)生、堅(jiān)持早晚刷牙，方法要正確，飯后漱口；交替選用各種牙膏刷牙；合理飲食，少吃糖，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣；定期檢查。每學(xué)年定期發(fā)放保健牙刷，利用健康教育課教授學(xué)生怎樣保護(hù)牙齒。

　　5、做好體檢工作

　　首先做好宣傳，發(fā)告家長書，體檢后及時(shí)反饋，如有疾病者可以及時(shí)達(dá)到治療。

　　6、同時(shí)向教職員工做好高血壓、糖尿病、心腦血管等其他慢性病的預(yù)防宣傳教育工作。人人知曉，養(yǎng)成良好的生活方式，健康行為。

慢性病工作計(jì)劃 篇5

　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　1）、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。

　　2）、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3）、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　4）、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

　　5）、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識。

　　6）、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔工作目標(biāo)

　　1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實(shí)施計(jì)劃

　　建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

　�。�、高血壓、糖尿病的檢出

　　利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　　２、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

　�。�、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

　�。础⑻悄虿』颊叩碾S訪管理和轉(zhuǎn)診

　　對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

　　高血壓、糖尿病高危人群的'健康指導(dǎo)和干預(yù)

　�。薄⒏哐獕�、糖尿病高危人群的界定和檢出。

　　按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

　�。�、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。

　　基層一般人群的健康促進(jìn)

　　根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

　�。�、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。

　�。病⒃谳爡^(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

　�。�、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測血壓、血糖活動(dòng)。

　　四、培訓(xùn)

　　按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

　　五、評估

　�。薄⑦^程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

　�。�、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

　　六、督導(dǎo)和考核

　　１、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

　�。�、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

慢性病工作計(jì)劃 篇6

　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的.負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計(jì)劃如下：

　　一、工作目標(biāo)

　　1、完成20xx年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。

　　2、完成20xx年12月糖尿病建檔數(shù)538人。

　　3、安排公共衛(wèi)生小組輪流下鄉(xiāng)免費(fèi)測量血壓和利用老年人免費(fèi)健康體檢、35

　　歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　4、通過電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首

　　診測血壓制度等，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣

　　傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識。

　　二、建檔工作目標(biāo)

　　1、建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達(dá)35%；

　　2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、高血壓、糖尿病工作目標(biāo)

　　1、新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者20xx名，糖尿病患者200名；

　　2、對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；

　　3、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達(dá)50%；

　　4、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價(jià)。

慢性病工作計(jì)劃 篇7

　　為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作，進(jìn)步慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實(shí)際情況，特制定20xx年慢病工作計(jì)劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　扎實(shí)展開慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上，規(guī)范化管理率達(dá)80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規(guī)范展開自我管理活動(dòng)覆蓋率達(dá)30%以上；門診35歲以上救治測血壓覆蓋率100%，慢病監(jiān)測報(bào)告率達(dá)95%以上，納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上，高危人群主動(dòng)監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測覆蓋率100%。

　　(一)高血壓工作目標(biāo)

　　1、發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名；

　　2、對最少700名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；

　　3、發(fā)現(xiàn)并最少登記高危人群100名；

　　4、高危人群每一年最少測血壓1次的比例達(dá)50%；

　　5、高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價(jià)；

　　6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的'比例達(dá)60%；

　　7、居民高血壓防治知識知曉率達(dá)60%。

　　(二)糖尿病工作目標(biāo)

　　1、發(fā)現(xiàn)并最少登記糖尿病患者240名；

　　2、最少對其中200名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率達(dá)60%；

　　3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名，每一年最少測1次血糖的比例達(dá)40%；

　　4、高危人群防治知識知曉率達(dá)60%；

　　5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價(jià)；

　　6、居民糖尿病防治知識知曉率達(dá)50%。

　　二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)

　　1、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：進(jìn)一步加強(qiáng)門診35歲以上救治測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達(dá)100%，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動(dòng)監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。

　　2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主，進(jìn)戶隨訪為輔，認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每一年提供很多于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實(shí)；繼續(xù)展開慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果，規(guī)范展開自我管理活動(dòng)轄區(qū)覆蓋率達(dá)30%以上，自我管理活動(dòng)信息利用率100%，進(jìn)步管理質(zhì)量；對納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動(dòng)態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖控制率達(dá)30%以上。

　　社區(qū)慢病管理工作計(jì)劃：

　　1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)兼職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作，有社區(qū)站—居委會(huì)防治網(wǎng)絡(luò)。

　　2、根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果，建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，制定年度工作計(jì)劃和工作總結(jié)。

　　3、按要求免費(fèi)為居民建立健康檔案，對于慢性病人實(shí)行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細(xì)的記錄。有條件的可實(shí)行微機(jī)管理。

　　4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有進(jìn)行防治慢性病的宣傳場所，應(yīng)有黑板、桌椅、錄音機(jī)、電視等必備的宣教設(shè)備。

　　5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng)；要有詳細(xì)的記錄；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。

　　6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)開設(shè)慢性病咨詢電話熱線。

　　7、社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育鍛煉場所，針對不同居民制定相應(yīng)的體育鍛煉計(jì)劃，組織慢性病人開展相關(guān)的健身活動(dòng)。

　　8、建立慢性病各項(xiàng)工作登記記錄，并按要求統(tǒng)計(jì)上報(bào)。

慢性病工作計(jì)劃 篇8

　　為認(rèn)真貫徹落實(shí)慢性病防治工作總體要求，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作，結(jié)合學(xué)校教育的特點(diǎn)，落實(shí)與加強(qiáng)慢性病防治知識的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個(gè)體服務(wù)入手，認(rèn)真組織實(shí)施慢性病干預(yù)項(xiàng)目，堅(jiān)持以人為本，廣泛深入開展全民健康教育，保障人民身體健康，現(xiàn)將一年來的教育工作開展情況總結(jié)如下：

　　一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步完善慢性病綜合防治工作組織機(jī)構(gòu)與網(wǎng)絡(luò)

　　根據(jù)各級健康教育工作的要求和安排，區(qū)教育局再次強(qiáng)調(diào)和部署了健康教育工作，重新調(diào)整學(xué)校慢性病綜合防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成立以校長為組長、各部門長為成員的慢性病綜合防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，研究分析健康教育工作中存在的問題，分工明確，進(jìn)一步明確工作責(zé)任，要求各位教師合理分配工作時(shí)間、突出重點(diǎn)、狠抓落實(shí)，切實(shí)提高工作效率和執(zhí)行能力，加快慢性病綜合防治工作步伐，在短時(shí)間內(nèi)務(wù)求實(shí)效，使健康教育機(jī)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)進(jìn)一步完善，有力地推動(dòng)我校慢性病綜合防治工作的開展。

　　二、加強(qiáng)慢性病綜合防治工作宣傳陣地建設(shè)

　　學(xué)校十分注重慢性病綜合防治工作宣傳陣地的建設(shè)，設(shè)置固定健康教育宣傳欄，每月定期更換宣傳欄內(nèi)容。主要宣傳吸煙有害健康、預(yù)防性病艾滋病、計(jì)劃免疫知識、常見慢性病防治、飲食衛(wèi)生及根據(jù)季節(jié)變化的疾病防治知識等，增加全體師生的健康知識，提高健康意識及健康行為，促進(jìn)不良健康行為轉(zhuǎn)變，推動(dòng)了健康教育工作的深入開展。還以告家長書的形式將學(xué)校開展的慢性病綜合防治工作發(fā)放到學(xué)生家長手中。

　　三、開展多種形式的健康教育與咨詢活動(dòng)，提高師生的.健康意識

　　按照健康教育工作要求，分別利用世界衛(wèi)生日、結(jié)核病防治日、計(jì)劃免疫日、世界無煙日、碘缺乏病防治等節(jié)日組織人員在學(xué)校多次開展健康教育、健康咨詢等活動(dòng)，發(fā)放健康教育宣傳資料，通過咨詢活動(dòng)使廣大居民的健康意識有所提高。

　　四、加強(qiáng)慢性病綜合防治工作的資料收集

　　慢性病綜合防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組對于資料的收集整理、宣傳欄的內(nèi)容、活動(dòng)場地等進(jìn)行檢查督導(dǎo)，使各各位教師重視健康教育工作，按照要求進(jìn)行健康知識培訓(xùn)，各項(xiàng)資料分類歸檔。

慢性病工作計(jì)劃 篇9

　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。為建立健全符合我鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》以及上級衛(wèi)生部門關(guān)于高血壓患者和Ⅱ型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范的要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，制定本年度工作計(jì)劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　（一）總目標(biāo)：

　　通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

　　（二）年度目標(biāo)：

　　1、開展高血壓、糖尿病等慢性非傳染病人的管理工作，對高血壓、糖尿病病人建檔率≥50%，管理率≥35%。35歲以上人群首診血壓檢測率≥80%。

　　2、高血壓、糖尿病病人控制率達(dá)到60%。

　　二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容

　　（一）高血壓患者管理

　　早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規(guī)范管理和行為干預(yù)有效地預(yù)防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。

　　1、高血壓患者發(fā)現(xiàn)

　　發(fā)現(xiàn)途徑：

　　（1）機(jī)會(huì)性篩查

　　就醫(yī)：在醫(yī)生診療過程中，通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。

　　血壓測量點(diǎn)：如在社區(qū)內(nèi)的藥店、居委會(huì)等場所設(shè)置血壓測量點(diǎn)，增加檢出機(jī)會(huì)。

　�。�2）重點(diǎn)人群篩查

　　開展35歲及以上居民首診測血壓；

　　高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。

　�。�3）人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時(shí)血壓的測量和詢問，發(fā)現(xiàn)患者。

　�。�4）健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時(shí)查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。

　　（5）通過健康教育或健康咨詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

　　2、高血壓患者的規(guī)范管理

　　對確診的高血壓患者，應(yīng)及時(shí)更新或建立居民健康檔案，按《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》進(jìn)行管理。村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務(wù)登記表、雙向轉(zhuǎn)診單等，不缺項(xiàng)漏

　　項(xiàng)，做好備案。建議高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。

　　3、高血壓患者的干預(yù)

　�。�1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健意識，引導(dǎo)社會(huì)對高血壓防治的關(guān)注；

　　（2）飲食干預(yù)：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量，倡導(dǎo)使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；

　�。�3）體力活動(dòng)：重視運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)量，適量運(yùn)動(dòng)；在社區(qū)內(nèi)結(jié)合全民健康生活方式行動(dòng)開展多種形式的活動(dòng)；

　�。�4）精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。

　　加強(qiáng)高血壓患者的自我管理，基層衛(wèi)生專業(yè)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo)。

　　（二）Ⅱ型糖尿病患者管理

　　早發(fā)現(xiàn)、早診斷社區(qū)糖尿病患者，及時(shí)登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎(chǔ)，有效降低Ⅱ型糖尿病并發(fā)癥的'發(fā)生。

　　1、Ⅱ型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)

　　發(fā)現(xiàn)途徑：

　　（1）機(jī)會(huì)性篩查：在各種臨床診療過程中，通過檢查血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者；

　�。�2）高危人群篩查：建議高危人群（如有糖尿病家族史等）每年應(yīng)至少進(jìn)行一次血糖檢測；

　　（3）健康檔案：人群在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病患者；

　　（4）健康體檢：通過個(gè)人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者；

　�。�5）主動(dòng)檢測：通過健康宣傳教育，促使患者主動(dòng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系，檢查血糖。

　　2、Ⅱ型糖尿病患者的管理

　　對確診的Ⅱ型糖尿病患者進(jìn)行登記，更新或建立居民健康檔案，按《Ⅱ型糖尿病患者健康管理服務(wù)指南》進(jìn)行管理。衛(wèi)生院村衛(wèi)生室應(yīng)依據(jù)病情對糖尿病患者采取有針對性的管理方式，每年至少進(jìn)行四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)，做好隨訪記錄。認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，做好備案。建議Ⅱ型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。

　　3、Ⅱ型糖尿病患者干預(yù)措施

　�。�1）宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動(dòng)，提高人群對糖尿病的認(rèn)知度，在社區(qū)內(nèi)營造出支持性環(huán)境。

　�。�2）飲食干預(yù)：飲食治療和干預(yù)是糖尿病防治中最基礎(chǔ)和重要的一環(huán)，控制攝入總量，把握飲食調(diào)控的原則。建議使用健康生活小工具。

　�。�3）運(yùn)動(dòng)干預(yù)：兼顧適量、經(jīng)常性和個(gè)體化的原則，有針對性的指導(dǎo)糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，降低和穩(wěn)定血糖，控制體重。

　　（4）精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。

　　在對Ⅱ型糖尿病患者管理和干預(yù)時(shí)，要加強(qiáng)患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性。

　　（三）其他慢性病的管理

　　對轄區(qū)內(nèi)其他慢性病患者進(jìn)行登記，如精神疾病等，開展有針對性的宣傳教育活動(dòng)，結(jié)合全民健康生活方式行動(dòng)開展系列宣教活動(dòng)，倡導(dǎo)健康的生活方式。

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