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醫(yī)療質量核心制度
目 錄
一、首診負責制 1
二、三級醫(yī)師負責制 1
三、分級護理制度 2
(一) 特級護理 2
(二) 一級護理 2
(三) 二級護理 2
(四) 三級護理 2
四、查房制度 3
五、查對制度 3
(一) 臨床查對制度 3
(二) 輸血查對制度 4
(三) 手術查對制度 4
(四) 發(fā)藥查對制度 5
(五) 醫(yī)技檢查查對制度 5
(六) 供應室查對制度 5
六、術前討論制度 6
七、疑難、危重病例討論制度 6
八、危重病人搶救工作制度 7
九、死亡病例討論制度 7
十、交接-班制度 8
(一) 醫(yī)師值班、交接-班制度 8
(二) 護理值班、交接-班制度 8
十一、 臨床用血管理制度 9
十二、 醫(yī)療會診管理制度 10
(一) 院內會診制度 10
(二) 邀請院外會診制度 10
(三) 應邀外出會診制度 11
(四) 會診管理制度 11
十三、 新技術準入制度 12
十四、 病歷書寫與管理制度 13
(一) 病歷書寫規(guī)范 13
(二) 病歷質量控制 14
(三) 病案管理制度 14
(四) 電子病歷規(guī)范 17
十五、 手術分級管理制度 17
附：廈門市醫(yī)學會手術分級標準 20
(一) 神經外科手術分級 20
(二) 骨科手術分級 21
(三) 泌尿外科手術分級 25
(四) 胸心外科手術分級 27
(五) 整形美容手術分級 30
(六) 婦科手術分級 32
(七) 產科手術分級 33
(八) 計劃生育手術分級 34
(九) 眼手術分級 34
(十) 口腔手術分級 36
(十一) 外科學分類 39
(十二) 心內科介入手術分級 43
(十三) 耳鼻喉科手術分級 43
一、 首診負責制
1. 首診負責制是指凡到醫(yī)院就診的病員，首診的科室和醫(yī)師對病員的檢查、診斷、治療和搶救均應承擔責任的制度。
2. 首診醫(yī)師應對所接診病員詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，做好病歷記錄，根據(jù)規(guī)定履行相應報告制度。經檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應負責處理;如診治困難，應及時請上級醫(yī)師指導;如不屬本科疾病，或者同時存在其他�？萍膊r，應及時請求會診，除參加會診的�？仆廪D科外，首診醫(yī)師應負責對病員繼續(xù)進行處理。
3. 首診醫(yī)師下班前應與接-班醫(yī)師做好床頭交-班，共同檢診病員，并做好記錄后方能下班。
4. 首診醫(yī)師對急、危、重病員，應根據(jù)搶救制度立即實施搶救，如不屬本科疾病，應一面搶救一面請他科醫(yī)師會診。被邀請的醫(yī)師，應立即趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后應接過病員按首診醫(yī)師的責任進行搶救。
5. 經檢診或搶救后需要住院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應負責向病房聯(lián)系，病房不得拒絕收治。如收治有困難時，應向醫(yī)務部或院總值班報告，協(xié)調處理。
6. 凡決定收入院或轉院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應根據(jù)病情以及轉院相關規(guī)定，指定醫(yī)護人員護送入病房，或轉送他院。
二、 三級醫(yī)師負責制
1. 醫(yī)院實行醫(yī)療組長、主管醫(yī)師、經管醫(yī)師三級分工負責制，受聘的三級人員原則上由主任(副主任)醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師擔任，可實行高職低聘，必要時也可低職高聘。
2. 醫(yī)療組長在科主任領導下，對本組的醫(yī)療質量負責，具體指導下級醫(yī)師，解決疑難病例，審查新入院和急危重病員的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查治療，組織急危重病例的搶救，檢查醫(yī)療護理工作，聽取診療護理意見，改進和提高醫(yī)療質量，開展教學、科研工作，完成醫(yī)院交給的相關工作。
3. 主管醫(yī)師受醫(yī)療組長領導，負責本組病員的診治和指導下級醫(yī)師工作，具體對本組病員定期進行系統(tǒng)查房，對新入院、急危重、診斷未明、治療效果不好的病例進行重點檢查與討論，聽取醫(yī)護匯報，傾聽病員意見，修正病歷記錄，應邀參加會診，決定出院計劃，檢查醫(yī)療護理工作，制訂持續(xù)改進措施，不斷提高醫(yī)療質量，開展教學、科研工作，完成各級交給的相關工作。
4. 經管醫(yī)師受醫(yī)療組長、主治醫(yī)師和總住院醫(yī)師領導，負責分管病員的診療工作，認真執(zhí)行查房制度，及時接管新進病員，按時完成住院病志，制定初步診療計劃，征詢上級醫(yī)師意見，接受上級醫(yī)師指導，實施各項診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項檢查報告，觀察處理病情變化，據(jù)實做好病程記錄，主動征求病員意見，不斷提高醫(yī)療質量。同時負有指導實習、見習和進修醫(yī)師工作的職責，完成科室交給的教學、科研任務和各級交辦的相關工作。
三、 分級護理制度
(一) 特級護理
1. 病情依據(jù)
(1) 病情危重，隨時需要進行搶救的患者。
(2) 各種復雜或新開展的大手術后的患者。
(3) 嚴重外傷和大面積燒傷的患者。
2. 護理要求
(1) 除患者突然發(fā)生病情變化外，必須進入搶救室或監(jiān)護室，根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護護士或特護人員護理。
(2) 嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準確記錄24小時出入量。
(3) 制定護理計劃或護理重點，有完整的特護記錄，詳細記錄患者的病情變化。
(4) 重癥患者的生活護理均由護理人員完成。
(5) 備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。
(二) 一級護理
1. 病情依據(jù)
(1) 重癥患者、各種大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理患者。
(2) 生活一部分可以自理、但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。
2. 護理要求
(1) 隨時觀察病情變化，根據(jù)病情及醫(yī)囑定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及記錄24小時出入量。
(2) 重癥患者的生活護理應由護理人員完成。
(3) 定時巡視病房，隨時做好各種應急準備。
(三) 二級護理
1. 病情依據(jù)
(1) 急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者。
(2) 慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。
2. 護理要求
(1) 定時巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規(guī)給測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。
(2) 協(xié)助、督促、指導患者進行生活護理。
(四) 三級護理
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