醫(yī)保管理制度
在社會發(fā)展不斷提速的今天，人們運用到制度的場合不斷增多，制度是指要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準則。你所接觸過的制度都是什么樣子的呢？以下是小編精心整理的醫(yī)保管理制度，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)保管理制度1
一、醫(yī)保信息系統(tǒng)由院信息科統(tǒng)一管理，遵照網絡管理制度統(tǒng)一使用。
二、專人負責對對醫(yī)保信息系統(tǒng)的安裝、維護及管理。
三、醫(yī)保系統(tǒng)操作人員不得在未經許可的情況下訪問數據，不得對醫(yī)保系統(tǒng)數據庫信息（包括中心數據庫、本地數據庫）進行修改或刪除。不得將醫(yī)保信息資料外傳。
四、醫(yī)保路線為專線專用，任何人不得通過不正當手段非法進入醫(yī)保信息管理網絡。
五、系統(tǒng)出現故障時，先自行排除，若不能解決，及時通知醫(yī)保中心，請醫(yī)保中心協助解決。
醫(yī)保管理制度2
這些將給我們看病、買藥帶來什么樣的影響?
第一個不一樣：看病方式不一樣
首先，每個人都有一張記錄您個人賬戶的IC卡，此卡主要用于門診看病。新的醫(yī)療制度將實行個人賬戶用于門診，社會統(tǒng)籌用于住院的方式。IC卡中費用主要來自于單位的部分籌資和個人每月的繳費，其費用如同銀行存折一樣完全屬手您自己。而一旦需要住院，則在自負一定的費用后進人社會統(tǒng)籌。此改革將體現“小病靠自己、大病靠社會”的功能，并增強個人費用意識，減少浪費，簡化管理。
其次，每個人都有3～5個不同等級的定點醫(yī)院可供選擇。這樣可加強醫(yī)院之間在技術、服務等方面的競爭。另一方面，由于不同等級的醫(yī)院實行不同的價格標準及報銷比例，這樣，病人在選擇醫(yī)院時有了更大的自。
第二個不一樣：醫(yī)療服務不一樣
在公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療體制下，效益好的單位基本是全費報銷，而效益差的單位則很難得到保障，在醫(yī)療保障方面缺少公平性。按照醫(yī)改的有關規(guī)定，個人必須繳納一定的費用(一般為工資的2％)。門診消費超過個人賬戶余額后將主要自負當年的門診費用。在住院消費中，個人須自負一定的費用(起付線)，其余的住院費用則和統(tǒng)籌資金有一共付比例。除此之外，在一年的醫(yī)療消費中還有封頂線，約為工資總額的4倍。
醫(yī)療改革的重要內容之一即是制定了基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務標準，目的是為了保證基本醫(yī)療保險基金的收支平衡，確保醫(yī)療服務范圍和標準，體現公平性，減少浪費。
第三個不一樣：處方藥和非處方藥不一樣
所謂非處方藥，標識為O.T.C(ovor the cougter)，是指不需要憑醫(yī)師處方即可自行購買和使用的藥品。它們都是在臨床使用多年，經過科學評價并被實踐證明由消費者自我使用比處方藥更安全的藥品。處方藥要憑醫(yī)生處方購買，管理嚴格。處方藥和非處方藥是從藥品管理方面做出的界定。非處方藥可以進入醫(yī)療機構，醫(yī)療機構可以根據患者病情所需使用非處方藥。處方藥可以在社會零售藥店銷售，但必須憑醫(yī)生處方才能買到。
對處方藥與非處方藥分類管理，是我國藥品監(jiān)督管理方面的重大改革之一。它的出臺，有助于保護藥品消費者的權利和義務，有利于我國藥品管理模式與國際接軌。藥品實行分開管理的重要意義，主要是提高人民群眾的自我醫(yī)療意識。隨著物質文化生活水平的提高，人民群眾的醫(yī)療保險觀念正從“健康由國家負責”向“自我健康、自我負責”轉變。消費者將注重對自我保健的投人。
在醫(yī)療改革方案中，有一個處方外配制度。這是指參加基本醫(yī)療保險的職工在指定醫(yī)療機構就醫(yī)后，持處方在定點零售藥店購藥的行為。這是為了保證藥品使用的安全和有效，控制藥量和價格，杜絕“人情方”、“大方”和以物代藥等不規(guī)范行為。藥方必須有醫(yī)師和藥師的簽字。憑此方可買處方藥，也可買非處方藥。藥方必須保存。
第四個不一樣：非處方藥目錄和基本醫(yī)療保險藥物目錄不一樣
非處方藥物目錄是為保障消費者用藥安全有效和使用方便，依品種、規(guī)格、適應證、劑量不同而遴選出來的。目前，國家藥監(jiān)局已經公布了第一批非處方藥目錄，共325個品種，都是藥典和部(局)頒標準收載的品種。按劑型統(tǒng)計近800個制劑品種。第二批非處方藥還在遴選中，這些藥無須醫(yī)生的處方就可以到零售藥店購買到，看清藥店的標識就可以了。
基本醫(yī)療保險目錄是由社會保險部門制定的，能保證職工臨床治療所需，并且納入了基本醫(yī)療保險的給付范圍。它是基本醫(yī)療保險用藥范圍管理的一種方式�；踞t(yī)療保險目錄由甲類名錄和乙類名錄兩部分組成。甲類名錄的藥物是指全國基本統(tǒng)一的、能保證臨床治療基本需要的藥物。這類藥物的費用納入基本醫(yī)療保險基金的給付范圍，并按基本醫(yī)療保險的給付標準支付費用。乙類名錄的藥物是指基本醫(yī)療保險基金部分能力支付費用的藥物，這類藥物先由職工支付一定比例的費用后。再納入基本醫(yī)療保險基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險給付標準支付費用。
因此，參加醫(yī)療保險的職工只有買基本醫(yī)療保險藥物目錄上的藥才能得到保險基金，沒有參加醫(yī)療保險的人則沒有這個限制�；踞t(yī)療保險藥物目錄既可以是處方藥，也可以是非處方藥。
第五個不一樣：零售藥店和定點藥店不一樣
零售藥店是針對藥品分開管理而言的`，定點藥店是針對基本醫(yī)療保險而言的。也就是說，凡是患者都可以到零售藥店去買藥，而參加醫(yī)療保險的患者必須到定點藥店買藥才能得到基本醫(yī)療保險的補償。定點藥店是社會保險部門認定的。零售藥店是指具有《藥品經營企業(yè)許可證》的企業(yè)。
多年來，人們享受著公費、勞保醫(yī)療制度的優(yōu)越性，大病、小病都去醫(yī)院看病、拿藥，不管處方藥還是非處方藥，憑醫(yī)生處方都可以回單位報銷，形成85％以上的藥品是通過醫(yī)生處方在醫(yī)院購買的局面。隨著藥品分類管理的實施，特別是新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立，消費者持處方外購的比例會越來越大�！按蟛∵M醫(yī)院，小病進藥店”的現象將會越來越普遍。
定點零售藥店是指通過勞動保障部門審定并與社會保險經辦機構簽訂合同，為職工基本醫(yī)療保險參保人員提供處方外配服務，并承擔相應服務的零售藥店。當然，定點零售藥店必須滿足零售藥店的各種條件，而且是社會保險部門指定的國營藥店。參加基本醫(yī)療保險的職工手里必須有一份基本醫(yī)療保險藥物目錄，還必須有一份基本醫(yī)療保險的定點零售藥店名單。
第六個不一樣：買藥方式不一樣
醫(yī)保管理制度3
1引言
信息化技術當前已經深入應用到了醫(yī)院的日常經營發(fā)展內容中，建立了醫(yī)院整體管理運營信息系統(tǒng)，對提高醫(yī)院的管理效率和管理質量發(fā)揮了重要的作用。而信息安全管理，也在當前醫(yī)院日常管理內容中占據了更為重要的位置，同時醫(yī)院信息安全管理的內容相較于傳統(tǒng)，也變得更加的豐富，醫(yī)院信息安全管理的內容包括醫(yī)院的信息系統(tǒng)網絡安全、備份信息記錄安全、計算機設備病毒防治、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)平臺安全等諸多內容，對醫(yī)院的信息安全提出了更高的要求。醫(yī)院應該全面清晰的認清當前信息安全的發(fā)展形勢，做好相應的信息安全防治措施。
2醫(yī)院信息安全面臨的主要挑戰(zhàn)
具體來講，在當前醫(yī)院的發(fā)展過程中，醫(yī)院所面臨的信息安全挑戰(zhàn)主要來自于幾個方面。
2．1醫(yī)院信息安全的管理責任不夠明確
正如上文所述，在信息化技術得到全面普及應用的背景下，醫(yī)院的信息安全管理內容也越來越豐富，對醫(yī)院的信息安全管理工作提出了極高的要求。
當前階段，醫(yī)院信息安全管理工作已經成為一項復雜的系統(tǒng)性管理內容，而潛藏的醫(yī)院信息安全隱患則包括醫(yī)院信息設備的采購、網絡安全產品的采購、醫(yī)院內部崗位信息的流通、醫(yī)院信息數據的存儲應用、醫(yī)院的安全信息管理策略以及醫(yī)院的信息管理安全人員等諸多方面，過多的醫(yī)院信息安全管理內容很容易造成醫(yī)院自身信息安全管理資源的配置不夠優(yōu)化，同時對于醫(yī)院信息安全管理監(jiān)督的執(zhí)行也造成了很大影響，出現醫(yī)院信息安全管理責任不夠明確的現象。
在這種紛繁復雜的情況下，加強對醫(yī)院的信息安全管理內容的全面分析，制定相應的醫(yī)院信息安全管理規(guī)則，確定具體的醫(yī)院信息安全管理責任制度，已經成為醫(yī)院信息安全管理發(fā)展過程中的必然措施。
2．2醫(yī)院信息管理系統(tǒng)面臨著諸多危害
在全面應用了信息化技術，并建立了相應醫(yī)院信息管理系統(tǒng)以后，醫(yī)院不僅需要面臨來自內部的信息安全管理風險，還需要面臨更加迫切的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的安全隱患。
具體來講，當前計算機病毒、黑客攻擊以及系統(tǒng)漏洞現象等等，都是當前醫(yī)院信息管理系統(tǒng)在使用的過程中面臨的來自外界的主要危害類型，計算機病毒會造成醫(yī)院信息管理系統(tǒng)出現系統(tǒng)崩潰、系統(tǒng)數據丟失的現象，而黑客攻擊甚至可以在不知不覺中盜取醫(yī)院的管理信息、用戶信息以及科研信息，造成醫(yī)院信息安全管理中的重要經濟損失，醫(yī)院信息管理系統(tǒng)漏洞現象也有可能被人故意利用，造成醫(yī)院信息安全隱患現象，對醫(yī)院的信息安全發(fā)展造成非常不利的影響。
2．3醫(yī)院信息數據管理仍然存在著漏洞
當前階段醫(yī)院信息數據管理工作也仍然存在著一定的漏洞，這種漏洞主要體現在信息數據管理工作中數據處理工作的不可逆轉現象上。
具體來講，醫(yī)院在信息數據管理的過程中極有可能出現種種失誤現象，例如數據刪除失誤、數據修改失誤、數據應用錯誤現象，嚴重的數據刪除失誤甚至有可能造成醫(yī)院信息數據管理系統(tǒng)崩潰現象，對醫(yī)院的信息安全管理造成極大的安全隱患，而同時醫(yī)院在安全產品的選擇上也存在著無法有效的聯動現象，造成醫(yī)院無法有效的充分發(fā)揮醫(yī)院信息安全設備的防護治理功能，醫(yī)院整體的`信息安全系統(tǒng)無法形成具有層次性、系統(tǒng)性以及規(guī)范性的保護系統(tǒng)，對醫(yī)院信息數據安全管理的發(fā)展也造成了一定的影響。
3醫(yī)院信息安全采取的主要措施
針對當前醫(yī)院在信息安全發(fā)展過程中面臨的相關挑戰(zhàn)現象，本文建議醫(yī)院應該在信息安全的發(fā)展過程中采取幾項措施，可以有效地達到提升醫(yī)院信息安全管理質量的目的。
3．1進一步優(yōu)化醫(yī)院信息安全管理機制
醫(yī)院在進一步優(yōu)化醫(yī)院信息安全管理機制的過程中，應該全面的加強醫(yī)院信息安全管理機構、管理隊伍的建設，同時建立醫(yī)院信息安全管理制度以及醫(yī)院信息安全責任制度，針對醫(yī)院信息管理工作內容進行系統(tǒng)性、規(guī)范性以及權責制的管理。
在安全機構和安全隊伍的建設上，醫(yī)院必須加強對信息安全管理意識的宣傳，明確醫(yī)院信息安全管理機構的權利與責任，建立相應的醫(yī)院信息安全應急預案機制；而在醫(yī)院信息安全管理制度的優(yōu)化上，醫(yī)院必須針對醫(yī)院面臨的信息安全管理內容進行全面細致的優(yōu)化，針對醫(yī)院信息安全管理的范圍、信息安全管理規(guī)程、人員管理制度、設備維護制度、安全保密協議、網絡安全監(jiān)控制度、安全隱患排除制度等等進行明確的優(yōu)化，保證醫(yī)院信息安全管理機制能夠全面的覆蓋醫(yī)院信息安全管理的諸多內容。
3．2進一步規(guī)劃醫(yī)院信息安全管理流程
醫(yī)院進一步規(guī)劃醫(yī)院信息安全管理流程的目的主要是針對醫(yī)院信息安全管理機制進行更加細致的規(guī)定，醫(yī)院應該在醫(yī)院信息安全權限管理以及醫(yī)院信息安全管理規(guī)程上尤其進行優(yōu)化，達到確實加強醫(yī)院信息安全管理細節(jié)建設的目的。
以醫(yī)院信息安全權限管理為例，醫(yī)院可以在外來用戶的訪問權限、內部用戶的密碼登錄以及內部用戶的權限等級上進行細致的劃分，同時對用戶在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)內部的瀏覽內容進行監(jiān)控，對外來用戶進行IP清查以及MAC地址綁定，有效的提高醫(yī)院信息安全管理的細節(jié)掌控。
3．3進一步加強醫(yī)院信息安全防護技術
醫(yī)院在信息安全管理工作中，應該進一步加強對信息冗余技術、數據中心檢測技術、信息安全防治技術、系統(tǒng)監(jiān)控技術等相應信息安全技術的應用，保證醫(yī)院自身系統(tǒng)在使用的過程中不會因為數據刪除失誤而造成系統(tǒng)崩潰的現象，提高醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的穩(wěn)定性、安全性以及可優(yōu)化性，加強對數據中心的備份記錄，保證醫(yī)院信息安全防護技術能夠充分的提升醫(yī)院信息安全管理的質量。
4結束語
本文以醫(yī)院為例，具體分析醫(yī)院在信息安全管理工作面臨的問題現象和采取的發(fā)展措施，進而對醫(yī)療行業(yè)的信息安全發(fā)展形勢進行了分析和闡述。
醫(yī)保管理制度4
一、醫(yī)保信息系統(tǒng)由院網絡中心統(tǒng)一管理，各使用科室必須遵照網絡中心的統(tǒng)一要求使用信息系統(tǒng)。
二、網絡中心負責全院醫(yī)保信息系統(tǒng)的安裝、維護及管理。負責全院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員、操作人員的操作培訓。
三、 系統(tǒng)管理員、前臺操作人員上崗前必須參加醫(yī)保信息系統(tǒng)管理、操作的培訓。非管理人員和操作人員在未經許可的.情況下，不得使用醫(yī)保設施，訪問醫(yī)保信息系統(tǒng)或本機數據庫。
四、 網絡中心由專人負責對醫(yī)保信息系統(tǒng)進行定期維護。包括對操作系統(tǒng)殺毒，對數據進行日常備份。
五、醫(yī)保系統(tǒng)電腦為專機專用，與醫(yī)保無關的軟件一律不得在醫(yī)保信息系統(tǒng)電腦上安裝、使用。
六、醫(yī)保系統(tǒng)操作人員不得在未經許可的情況下訪問數據庫。不得對醫(yī)保系統(tǒng)數據庫信息（包括中心數據庫，本地數據庫）進行修改或刪除。不得將醫(yī)保信息系統(tǒng)的信息資料外傳。
七、醫(yī)保線路為專線專用，任何人員不得通過不正當手段非法進入醫(yī)保信息系統(tǒng)網絡。
八、 系統(tǒng)出現故障時，先自行排除，若不能解決，及時通知醫(yī)保中心，請醫(yī)保中心協助解決。
醫(yī)保管理制度5
一、防火巡查、檢查制度應包括下列內容：
1、落實具體崗位的巡查和檢查的人員、確定其巡查和檢查內容和要求；
2、規(guī)定每日防火巡查的`要求，以及加強夜間防火巡查的要求；
3、規(guī)定防火巡查和檢查時應填寫的巡查和檢查記錄與要求；巡查和檢查人員及其主管人員應在記錄上簽名；
4、巡查、檢查中負有及時糾正違法、違章行為，消除火災隱患的責任；要求無法當場整改的，應立即報告，并記錄存檔；
5、規(guī)定防火巡查時發(fā)現火情的處置程序和要求。
二、安全疏散設施管理制度應包括下列內容：
1、確定疏散門、安全出口門、疏散通道、避難區(qū)或避難場地、疏散樓梯或疏散樓梯間等消防安全疏散設施管理的責任人，明確規(guī)定安全疏散設施定期檢查周期及其維護要求；
2、要求消防應急照明、燈光疏散指示標志和消防安全標識應完好、有效，不被遮擋，及時維修、更換破損部件，糾正不正確的標識；
3、根據本單位實際情況制定確保建筑內的疏散門和樓梯間的門不被鎖閉，疏散走道和樓梯間不被占用、堵塞的措施。
醫(yī)保管理制度6
1、傳習所設立會計一名、出納一名。負責傳習所的日常賬務管理。
2、認真學習國家的教育、財經方針政策和法規(guī)，運用科學的管理方法，合理安排、使用傳習經費，認真貫徹《會計法》和《財政法規(guī)》。
3、建帳、記賬、算賬、報賬等工作做到了手續(xù)齊全、數字準確、存檔規(guī)范。
4、出納負責辦理支票和各項費用報銷工作，會計負責各項開支的記賬工作。
5、嚴格執(zhí)行事前申請、事后報銷制度，不符合規(guī)定的不予支付。
6、定期向本中心報告工作和財務狀況。
7、依照法律法規(guī)和財政主管部門的規(guī)定建立本中心的`財務、會計制度和財產管理制度，保證會計資料合法、真實、準確、完整，主動接受上級相關部門及主管部門的監(jiān)督，并在每一會計年度終了時做出財務會計報告。
醫(yī)保管理制度7
第一條為了做好城市低保人員醫(yī)療保險工作,切實減輕城市低保人員的醫(yī)療費負擔,根據《甘肅省城市低保人員醫(yī)療保險試行辦法》和《武威市城市低保人員醫(yī)療保險實施方案》，結合我縣實際，制定本實施細則。
第二條城市低保人員醫(yī)療保險是指由政府組織引導，政府補貼與個人繳費相結合、以大�。ㄗ≡海┙y(tǒng)籌為主的社會合作醫(yī)療制度。實施城市低保人員醫(yī)療保險應遵循“自愿參加、多方籌資，以收定支、收支平衡，保障重點、逐步提高，公開公正、強化監(jiān)督”的原則。
第二章統(tǒng)籌的范圍和對象
第三條城市低保人員醫(yī)療保險實行屬地管理，縣級統(tǒng)籌。
第四條在本縣境內，凡享受城市最低生活保障的城鎮(zhèn)居民，均納入城市低保人員醫(yī)療保險范圍。
第五條符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍的城市低保家庭成員原則上應參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
第三章基金的籌集和使用
第六條城市低保人員醫(yī)療保險基金由省、市、縣級財政補助資金、參保人員個人繳費、社會捐助資金及醫(yī)療保險基金利息等組成。
第七條城市低保人員醫(yī)療保險基金按人均80元籌集。其中：省級財政每人每年補助50元；市級財政每人每年補助10元；縣級財政每人每年補助10元；參保人員每人每年繳納10元。對在政府部門認定的城市一、二類低保人員的個人繳費部分，由縣級民政部門提供花名冊，縣級財政部門代扣代繳。
第八條城市低保人員醫(yī)療保險基金分為個人（門診）賬戶、大�。ㄗ≡海┙y(tǒng)籌基金和風險基金三部分。個人（門診）賬戶基金從醫(yī)療保險基金中劃撥，主要用于參保人員門診醫(yī)療支出，個人（門診）賬戶內的基金家庭成員可以互濟使用；大�。ㄗ≡海┙y(tǒng)籌基金為醫(yī)療保險基金扣除劃入個人（門診）賬戶和風險基金后的剩余部分，主要用于參保人員因大�。ㄗ≡海┌l(fā)生的醫(yī)療費用報銷；風險基金按總基金的5％計提，主要用于彌補參保人員大病(住院)統(tǒng)籌基金超支部分，統(tǒng)籌基金不足時，由縣財政統(tǒng)籌解決。
第九條縣社會勞動保險局根據城市低保人員參保繳費情況，提出下一年度各級財政專項補助資金計劃，列入縣級財政預算。
第十條縣政府根據經濟發(fā)展狀況和城市低保人員醫(yī)療保險基金運行情況，合理調整縣級財政補助標準。
第四章基金的管理和監(jiān)督
第十一條城市低保人員醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，設立財政專戶，�？顚Ｓ�，單獨核算，不得擠占挪用或調劑使用，不得用于平衡財政預算。財政專戶的設立由縣財政局和縣社會勞動保險局按照國家有關規(guī)定，根據工作需要在國有商業(yè)銀行開設。
第十二條城市低保人員醫(yī)療保險大病（住院）統(tǒng)籌基金、風險基金和個人門診賬戶分別核算，互不擠占；個人門診賬戶實行包干使用，超支不補。
第十三條縣財政局根據縣社會勞動保險局提供的城市低保人員醫(yī)療保險基金支出計劃，按月將資金從財政專戶撥入支出戶，不得延誤。
第十四條城市低保人員醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實行統(tǒng)一的社會保險基金預算、決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
第十五條縣勞動和社會保障局、財政局、審計局、監(jiān)察局共同負責對城市低保人員醫(yī)療保險基金的監(jiān)督檢查。設立由人大代表、醫(yī)療機構代表、參保人員代表和有關部門組織成的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對城市低保人員醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。
第十六條縣社會勞動保險局在每年年底前，向縣勞動和社會保障局、財政局、民政局、衛(wèi)生局等部門報送基金收支管理情況，并接受審計部門的審計。審計部門以適當方式公布審計結果，接受社會監(jiān)督和評議。
第十七條對醫(yī)療保險基金收支、報銷及定點醫(yī)療機構服務中違規(guī)違法行為，參保人員有權進行舉報。有關部門在接受舉報后應及時開展調查，并按法律法規(guī)和機關規(guī)定進行處理，情節(jié)嚴重的，依法追究相關人員的法律責任。
第十八條弄虛作假、冒名住院造成醫(yī)療保險基金流失的，除追回醫(yī)療保險基金外，并對其家庭暫停六個月的醫(yī)療保險待遇。
第五章參保繳費
第十九條城市低保人員醫(yī)療保險實行年度動態(tài)管理，城市低保人員以家庭為單位按年度繳費，按期繳清醫(yī)療保險費，可享受第二年度醫(yī)療保險相關待遇。
第二十條申請參加醫(yī)療保險的城市低保人員在每年11月1日至12月31日持戶口簿、身份證、《城市居民低保證》到所在社區(qū)辦理參保登記，由社區(qū)負責填制《天祝縣城市低保人員醫(yī)療保險年度參保繳費核定表》和《城市低保人員醫(yī)療保險人員信息登記表》，經縣民政局審核后，由縣社會勞動保險局辦理參保手續(xù)。參保人員繳納醫(yī)療保險費后，縣社會勞動保險局為其開具財政統(tǒng)一印制的繳費專用憑證。
第二十一條城市低保人員參加醫(yī)療保險后，由縣社會勞動保險局以家庭為單位核發(fā)《城市低保人員醫(yī)療保險就醫(yī)證》。城市低保人員參保免繳有關卡證工本費。
第二十二條當年新增的城市低保人員，在享受低保待遇的次月到所在社區(qū)辦理參保登記，經財政部門核準醫(yī)療補助后，辦理參保繳費手續(xù)。已參保的城市低保人員被取消待遇的，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)及時報送縣社會勞動保險局備查。
第六章待遇享受
第二十三條城市低保參保人員個人門診醫(yī)療費由縣社會勞動保險局按每人每年15元的標準，以家庭為單位按年度一次性劃入在銀行開設的個人賬戶，符合報銷范圍的門診費，參保人員持門診費發(fā)票到開戶銀行報銷。
第二十四條參�；颊咦≡夯蚓o急搶救以及一些特殊疾病的醫(yī)治，在規(guī)定的病種目錄、藥品目錄、醫(yī)療設施服務項目和診療項目范圍之內，起付標準線以上最高支付限額以下的醫(yī)療費用由大病（住院）統(tǒng)籌基金支付。
第二十五條城市低保人員醫(yī)療保險大病（住院）統(tǒng)籌基金起付標準為：一級醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）200元，二級醫(yī)院350元，三級醫(yī)院500元，省級及省外醫(yī)院800元。
第二十六條城市低保人員醫(yī)療保險大�。ㄗ≡海┽t(yī)療費實行分級分段按比例報銷。
（一）參保人員在一級醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）住院治療，超出起付線1000元以內的報銷35％；1001元至20xx元的報銷40％；20xx元以上的報銷45％，最高報銷限額為20xx元。
�。ǘ﹨⒈Ｈ藛T在二級醫(yī)院住院治療，超出起付線1000元以內的報銷40％；1001元至20xx元的報銷45％；20xx元以上的報銷50％，最高報銷限額為3000元。
�。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T在三級醫(yī)院住院治療，超出起付線20xx元以內的報銷35％；20xx元以上至4000元以下的報銷40％；4001元以上的報銷45％，最高報銷限額為5000元。
�。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T在省級及省外醫(yī)院住院治療，超出起付線20xx元以內的報銷30％；20xx元至4000元的報銷35％；4001元以上的報銷40％，最高報銷限額為8000元。
第二十七條年度內多次住院的，最高報銷限額為12000元。
第二十八條參保人員在計劃內正常分娩的，每例定額報銷醫(yī)藥費80元，難產的每例定額報銷醫(yī)藥費180元。
第二十九條對被取消城市低保待遇的參保人員從下年起終止醫(yī)療保險待遇。
第三十條參保人員醫(yī)療保險住院病種目錄、藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準，參照武威市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險病種目錄、藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準和新型農村合作醫(yī)療兒科住院病種目錄、藥品目錄的規(guī)定執(zhí)行。
第三十一條參保人員外出因病情需要在當地醫(yī)療機構住院治療的；在本行政區(qū)域內因特殊急癥或緊急搶救在非定點醫(yī)療機構住院就診的，起付標準按三級醫(yī)院執(zhí)行，報銷比例在三級醫(yī)院的基礎上降低5個百分點。
第三十二條城市低保人員醫(yī)療保險大�。ㄗ≡海┙y(tǒng)籌基金不予支付下列費用：
�。ㄒ唬┙煌ㄊ鹿�、醫(yī)療事故、美容、酗酒、自殺、自殘、打架斗毆等發(fā)生的醫(yī)療費用；
（二）自購藥品、伙食費、取暖費、陪員費、洗滌費、救護車費以及與治療無關的其它費用；
�。ㄈ┢鞴僖浦�、安裝假肢等發(fā)生的費用；
�。ㄋ模┕ê殬I(yè)病）醫(yī)療費；
�。ㄎ澹┰诜嵌c醫(yī)療機構就診或未辦理轉診手續(xù)所發(fā)生的住院費用。
�。┪唇泴徟腃T、核磁、彩超檢查費；
（七）輸血、白蛋白及營養(yǎng)滋補藥品費用；
�。ò耍┮蚋鞣N原因在港、澳、臺及國外發(fā)生的醫(yī)療費用；
�。ň牛┏擎�(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的其它不予支付的費用。
第七章就診和轉診
第三十三條參保人員患病后，應到定點醫(yī)療機構醫(yī)治，確需住院治療的，攜帶本人身份證、《城市居民低保證》、《城市低保人員就醫(yī)證》，經主治醫(yī)生初審后，填寫《天�？h城市低保人員醫(yī)療保險住院審批表》，由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)審核加注意見后，縣社會勞動保險局辦理住院審批手續(xù)，到定點醫(yī)療機構住院治療。
第三十四條參保人員外出因病情需要在外地住院治療的，在本行政區(qū)內因特殊急癥或緊急搶救在非定點醫(yī)療機構住院就診的，3日內報縣社會勞動保險局備案，待病情穩(wěn)定后轉入定點醫(yī)療機構就診。
第三十五條參保人員確因病情需轉診住院治療，按照就近就醫(yī)原則，實行逐級轉診制度。由就診醫(yī)院主治醫(yī)生填寫《天�？h城市低保人員醫(yī)療保險轉院審批表》，經醫(yī)院會診，業(yè)務主管院長簽字，由縣社會勞動保險局審批后，方可轉院治療。
第三十六條參保人員在定點醫(yī)療機構和定點藥店就醫(yī)購藥時，應出示本人《城市低保人員醫(yī)療保險就醫(yī)證》，定點醫(yī)療機構和定點藥店必須按照《協議》規(guī)定做好登記統(tǒng)計工作。
第八章費用結算
第三十七條參保人員住院應向定點醫(yī)療機構預交一定數額的押金，病愈出院時自付的費用由個人結算，報銷部分由定點醫(yī)院與縣社會勞動保險局結算。
第三十八條參保人員外出因病情需要在外地住院治療、本行政區(qū)域內因特殊急癥或緊急搶救在非定點醫(yī)療機構就診、以及經批準轉往異地住院治療的，先由個人繳清所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療終結后，持病歷首頁、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑等資料復印件、住院費用明細清單、發(fā)票原件到縣社會勞動保險局報銷。
第三十九條縣社會勞動保險局應按月及時給定點醫(yī)療機構審核撥付住院報銷費用，撥付時按10％扣留質量保證金，年終根據考核結果給予返還。
第四十條建立健全醫(yī)療結算辦法，逐步推行單病種結算和定額結算，有效控制費用。
第九章權利與義務
第四十一條城市低保人員參加醫(yī)療保險享有以下權利：
（一）享受社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構提供的健康咨詢和健康教育等公共衛(wèi)生服務。
（二）享受本實施細則規(guī)定的醫(yī)療救助。
（三）享有對醫(yī)療保險的知情權、建議權和監(jiān)督權。
第四十二條城市低保人員參加醫(yī)療保險應當履行以下義務：
�。ㄒ唬┌磿r足額繳納個人應該繳納的醫(yī)療保險費。
（二）妥善保管《城市低保人員就醫(yī)證》，不得轉借、涂改。
�。ㄈ┳袷乇炯殑t及其他相關規(guī)定。
第十章管理機構和職責
第四十三條勞動和社會保障局是城市低保人員醫(yī)療保險的主管部門，負責城市低保人員醫(yī)療保險的組織實施工作，其主要職責是：
�。ㄒ唬┴瀼芈鋵嵤�、市城市低保人員醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，根據縣政府授權，制定與城市低保人員醫(yī)療保險實施細則相關的`各項制度，并組織實施。
�。ǘ⿻h衛(wèi)生局、財政局、物價局、藥品監(jiān)督局等部門監(jiān)督、檢查城市低保人員醫(yī)療保險政策執(zhí)行、定點醫(yī)療機構和定點藥店的收費及醫(yī)療服務質量等情況。
�。ㄈ⿲Τ鞘械捅Ｈ藛T醫(yī)療保險業(yè)務運行情況進行監(jiān)督和檢查。
�。ㄋ模┴撠煶鞘械捅Ｈ藛T醫(yī)療保險政策宣傳，指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)做好城市低保人員醫(yī)療保險工作。
�。ㄎ澹﹨f調城市低保人員醫(yī)療保險工作中各部門的關系，調解和處理城市低保人員醫(yī)療保險業(yè)務運行中的各種糾紛。
第四十四條縣財政局按照省、市制定的城市低保人員醫(yī)療保險基金管理辦法，確保各級政府補助資金的及時到位和醫(yī)療保險基金的安全運行。
第四十五條縣民政局負責城市低保人員參保資格的確認，對醫(yī)療保險費報銷后個人負擔仍然較重的人員進行醫(yī)療救助。
第四十六條縣衛(wèi)生局負責對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，督促各級醫(yī)療機構提高服務質量，落實醫(yī)療機構對參保人員的醫(yī)療費用的減免政策。
第四十七條縣審計局、監(jiān)察局負責城市低保人員醫(yī)療保險基金的審計監(jiān)督、監(jiān)察工作。
第四十八條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居民委員會主要職責是：
�。ㄒ唬┳龊帽据爡^(qū)內城市低保人員醫(yī)療保險參保及住院審查等服務工作。
�。ǘ└鶕h社會勞動保險局提供的資料定期公布本轄區(qū)內參保人員繳費及住院費用報銷情況。
�。ㄈ┌磿r上報城市低保人員增減變化情況。
�。ㄋ模┒酱偕鐓^(qū)衛(wèi)生服務站（所）建立健全城市低保人員健康檔案。
第四十九條縣社會勞動保險局是城市低保人員醫(yī)療保險業(yè)務的經辦機構，其主要職責是：
（一）負責城市低保人員醫(yī)療保險的參保登記及醫(yī)療保險關系的變更和終止。
（二）編制城市低保人員醫(yī)療保險基金的預決算，負責城市低保人員醫(yī)療保險基金的征繳、支付、結算，按時上報城市低保人員醫(yī)療保險的各類財務、業(yè)務統(tǒng)計報表。
�。ㄈ┴撠熃⒈Ｈ藛T個人門診醫(yī)療賬戶，與醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點藥店簽訂服務協議，實行協議管理。
�。ㄋ模┲笇Фc醫(yī)療機構和定點藥店開展城市低保人員醫(yī)療保險政策宣傳等工作。
�。ㄎ澹┒ㄆ诠坚t(yī)療保險基金運行情況，接受有關部門及參保人員的監(jiān)督。
�。閰⒓俞t(yī)療保險的城市低保人員提供咨詢、查詢服務。
第十一章醫(yī)療服務管理
第五十條城市低保人員醫(yī)療保險按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、定點藥店的規(guī)定管理�？h社會勞動保險局與有定點資格的醫(yī)療機構、藥店簽定服務協議，實行協議管理。
第五十一條定點醫(yī)療機構和定點藥店應嚴格執(zhí)行城市低保人員醫(yī)療保險政策規(guī)定，制定和完善規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療行為，因病施治、合理檢查、科學用藥、有效治療。加強醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風教育，提供優(yōu)質服務，保證藥品質量，合理收費。
第五十二條各定點醫(yī)療機構和定點藥店應設立城市低保人員醫(yī)療保險辦公室，配備專（兼）職工作人員，明確職責，搞好醫(yī)療保險服務工作。
醫(yī)保管理制度8
一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險病歷必須單獨管理。
二、醫(yī)院必須為醫(yī)�；颊呓㈤T診及住院病歷，醫(yī)保病歷單獨管理，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存?zhèn)洳�，門診處方和病歷至少保存2年，住院病歷至少保存15年。
三、合格的病歷裝袋后按編號上架保管。
四、凡出院患者病歷，應于病人出院后72小時內全部回收到病案室。
五、病歷排放的時間、編號要清楚，以方便查找。
六、病案室要保持衛(wèi)生、清潔，注意檔案架的使用和保護。
七、保持病案室通風，病志擺放整齊，完好無損。
八、病案管理人員必須會使用滅火器材。
九、嚴守病案資料保密制度。
十、特殊病、轉診、轉院病人的病案單獨管理，包括異地治療的病歷及相關資料復印件。
查房制度
為了更好的落實上級醫(yī)保中心的各項制度，發(fā)揮我院自我管理的能動性，強化競爭機制，保證醫(yī)療保險基金正常使用，特制定醫(yī)保查房制度如下：
1、醫(yī)保查房由醫(yī)保科人員每天查房。
2、查房人員要求清楚準確的記錄好查房記錄。
3、各科室主任或護士長必須一起下到病房查房。
4、查房要求帶醫(yī)療證逐個對照看是否是患者本人，查閱、調閱有關資料各科室醫(yī)務人員應積極配合。
5、患者如果有在問清什么原因，當班醫(yī)護人員是否清楚，是否有請假條。
6、各科醫(yī)護人員在收治醫(yī)�；颊呔驮\時，必須認真進行身份識別。查房時發(fā)現偽造、冒用和涂改的證件或與所持醫(yī)療證、身份不符時，拒絕記帳扣留醫(yī)保證并及時上報上級醫(yī)保中心。
7、查房時積極宣傳醫(yī)保政策，解答好患者不清楚的問題。
8、各科醫(yī)護人員應自覺接受監(jiān)督檢查，及時如實的提供有關情況資料。
入、出院管理制度
一、醫(yī)保患者必須符合《遼寧省綜合醫(yī)院住院病人診斷標準》方能住院，需持醫(yī)療證、身份證和住院通知單到住院處辦理住院手續(xù)，由醫(yī)保科審查人、證是否相符。
二、醫(yī)�；颊咦≡汉螅结t(yī)院醫(yī)�？频怯泜浒冈�24小時內上報上級醫(yī)保中心。
三、醫(yī)�；颊咦≡汉�，應早診斷、早治療，疑難病要在三天內做出診斷。為醫(yī)�；颊咛峁﹥�(yōu)良的醫(yī)療服務，不得無故推委。
四、各種輔助檢查要合理，堅決杜絕不必要的輔助檢查及重復檢查，所有的輔助檢查必須下達醫(yī)囑，必要的重復檢查及重復檢查，所以的輔助檢查必須下達醫(yī)囑，必要的重復檢查病志要有記錄。凡病人使用基本醫(yī)療保險《目錄》之外的診療項目和藥品須經治醫(yī)生提出申請，患者或家屬同意簽字，科主任、主管院長同意簽字，醫(yī)保科審批后方可實施。
五、在治療上要做到合理用藥，所有用藥必須有醫(yī)囑，不使用與本病無關的.藥品，如病情需要，病志中要做詳細的記載，嚴格執(zhí)行《藥品目錄》，使用目錄外藥品須經治醫(yī)生提出申請，患者或家屬簽字，科主任、主管院長同意簽字，醫(yī)�？茖徟蠓娇墒褂�。
六、要嚴格加強住院管理，不準掛床住院、通勤住院和頂替住院，出院帶藥不超過三天量。
醫(yī)療保險住院管理制度
一、凡滿足《遼寧省綜合醫(yī)院住院病人疾病診斷標準療效評定標準》條件的需住院的醫(yī)療保險患者，由住院處審查人、證、卡須相符，ic卡由住院處保管（急、危、重癥來持證、卡者，須24小時完成補辦手續(xù)）。
二、病人住院后，一般情況下當日做出診斷，確定治療方案，疑難病要在三天內確定診斷，要做到不延診、不誤診、不漏診、早診斷、早治療。
三、凡需要會診的病人，按醫(yī)院會診制度執(zhí)行。
四、各種輔助檢查要合理，堅決杜絕不必要的輔助檢查及重復檢查，所有的輔助檢查必須下達醫(yī)囑，必要的重復檢查病志要有記錄。凡是基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目須由經治醫(yī)生提出申請，科主任簽字后，家屬或患者簽字。到醫(yī)�？茖徟蠓娇蓪嵤�。
五、在治療上要到合理用藥。所有用藥必須有醫(yī)囑，不使用與本病無關的藥品，如病情需要，病志中要做詳細記載，嚴格執(zhí)行《醫(yī)保藥品目錄》表，在《藥品目錄》內的需藥品須由家屬或患者簽字及科主任簽字醫(yī)保科同意，醫(yī)保中心批準方可使用，不得使用“回扣”“促銷”藥品，否則后果自負。
六、嚴格按《遼寧省綜合醫(yī)院住院病人疾病診斷標準、療效評定標準》安排參保人員入院、出院，不得以任何理由分解住院或掛名住院，不得推委患者。對出院患者在《門診手冊》中記錄出院小結，防止重復住院。同一種病15日內不能重復住院，對于符合轉診條件，須科主任簽字，醫(yī)保科登記，主管院長審查登記蓋章，報醫(yī)保中心同意后方可外轉，轉出醫(yī)院須是上級定點醫(yī)療保險機構。
醫(yī)保管理制度9
醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件的報告與管理是發(fā)現安全隱患、防范醫(yī)療事故、保障患者安全、保護患者利益的重要措施。為實現衛(wèi)健委提出的患者安全目標，落實醫(yī)療安全（不良）事件主動報告機制的建立與完善，依據《醫(yī)療質量管理辦法（國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第10號）》、《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔20xx）4號）》、《醫(yī)療糾紛預防和處理條例（國務院令第701號）》、《關于進一步加強患者安全管理工作的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（20xx）5號）》、中國醫(yī)院協會團體標準《中國醫(yī)院質量安全管理（T/CHAS 10-4-6-20xx）＞的相關要求，特制定本制度。
一、目的
建立健全醫(yī)療安全（不良）事件報告和預警制度，完善醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告機制，及時發(fā)現醫(yī)療不良事件、安全隱患，對醫(yī)療安全信息、不良事件進行分析、反饋，促進醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度的集成創(chuàng)新，以推動我院醫(yī)院管理質量持續(xù)改進，切實保障醫(yī)療安全。
二、定義
醫(yī)療安全（不良）事件是指臨床診療活動和醫(yī)療機構運行過程中，任何可能影響患者的診療結果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。
三、等級劃分
根據中國醫(yī)院協會發(fā)布的團體標準《中國醫(yī)院質量安全管理第4-6部分：醫(yī)療管理醫(yī)療安全（不良）事件管理》的要求，結合我院質量與安全工作實際，將醫(yī)療安全（不良）事件分為以下四個等級。
I級事件（警訊/警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成的永久性功能喪失。包括但不限于中華人民共和國《侵權責任法》、國務院《醫(yī)療事故處理條例》中界定的一、二級醫(yī)療事故，原衛(wèi)生部《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》中規(guī)定的'特大醫(yī)療質量安全事件、重大醫(yī)療質量安全事件以及醫(yī)院內部相關管理文件規(guī)定的事件。
II級事件（不良后果事件、差錯事件）：在醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的集體與功能損害。包括但不限于中華人民共和國《侵權責任法》、國務院《醫(yī)療事故處理條例》中界定的三、四級醫(yī)療事故，原衛(wèi)生部《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》中規(guī)定的一般醫(yī)療質量安全事件以及醫(yī)院內部相關管理文件規(guī)定的事件。
III級事件（無后果事件、臨界差錯）：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復的事件。
IV級事件（隱患事件、未遂事件）：由于及時發(fā)現，錯誤在實施之前被發(fā)現并得到糾正，未造成危害的事件。
四、事件分類
共分為11類（詳見附件1）,包括醫(yī)療管理類事件、護理管理類事件、藥品管理類事件、醫(yī)技管理類事件、輸血管理類事件、器械管理類事件、院內感染管理類事件、職業(yè)防護管理類事件、信息管理類事件、后勤管理類事件、治安管理類事件。
五、報告原則
�。ㄒ唬⿵娭菩裕篒、II級不良事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫(yī)療糾紛預防和處理條例（國務院令第701號）》、衛(wèi)健委《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔20xx）206號）執(zhí)行。
�。ǘ┳栽感裕篒ILIV級不良事件屬鼓勵報告的范疇，醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息和報告是報告人（部門）的自愿行為。
（三）保密性：本制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密，報告人（部門）可通過系統(tǒng)選擇匿名上報，相關科室與職能部門將嚴格保密。
�。ㄋ模┓翘幜P性：報告內容不作為對報告人、被報告人（部門）或其他相關部門的違規(guī)處罰依據。
�。ㄎ澹┕_性：對事件信息及其結果在醫(yī)院內定期通過相關職能部門進行分析、討論、共享，用于醫(yī)院和科室質量持續(xù)改進。但對報告人、被報告人及其單位信息保密。
六、報告方式
電話報告、面對面報告、信息網絡報告。
七、報告時限
應遵循早發(fā)現、早報告的原則，ITI級事件應立即電話報告，24小時內通過不良事件管理系統(tǒng)報告；III-IV級事件應在發(fā)生后48小時內通過不良事件管理系統(tǒng)報告。
八、適用范圍
適用于在醫(yī)院發(fā)生的與患者、職工安全相關的不良事件與隱患，含藥品（化妝品）不良反應/藥物濫用事件、醫(yī)療器械不良反應、輸血不良反應、院內感染個案報告及非計劃再次手術等。凡醫(yī)院內與患者、職工安全相關的部門、科室、人員均適用，醫(yī)院鼓勵全院職工主動、自愿報告院內發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件。
九、獎懲措施
�。ㄒ唬┕膭钭栽笀蟾妫瑢皶r阻止I、II級醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生的報告者，經調查核實后給予報告人500元現金獎勵。
�。ǘ┲鲃訄蟾鍵、II級不良事件者給予報告人40元/例的獎勵，主動報告III、IV級不良事件者給予報告人20元/例的獎勵；雖主動報告但仍引起糾紛造成賠償者，視情節(jié)輕重在醫(yī)院相關規(guī)定要求當事人賠償比例的基礎上減少其賠償比例。
（三）對于I、II級不良事件隱瞞不報者，一經查實視情節(jié)輕重給予300-500元/例的處罰，若因此造成醫(yī)療糾紛引起賠償，視情節(jié)輕重在醫(yī)院相關規(guī)定要求當事人賠償比例的基礎上增加其賠償比例。
�。ㄋ模┛剖也涣际录晟蠄罄龜得堪購埓参徊坏陀�20例，年不良事件上報例數排名前三的科室給予1000元/科的獎勵，年上報例數不足每百張床位20例的科室分別扣除科主任、護士長安全獎500元/人。
十、組織管理
�。ㄒ唬┽t(yī)院醫(yī)院質量與安全管理委員會全面負責醫(yī)院安全（不良）事件的管理與監(jiān)督工作。下設辦公室在質量控制辦公室，質量控制辦公室除負責不良事件管理系統(tǒng)的維護工作外，應定期對全院職工進行不良事件相關知識培訓，監(jiān)督全院各臨床科室、職能科室對醫(yī)療安全（不良）事件管理的落實情況，每季度對發(fā)生率高或情節(jié)嚴重的不良事件，組織相關部門或科室討論并提出改進建議，必要時提交醫(yī)院質量與安全管理委員會或院辦公會討論。
�。ǘ┞毮芸剖覒O專人負責醫(yī)療安全（不良）事件的管理工作，每月對不良事件上報的質量及內容進行審核并將不良事件上報人員獎勵的名單上報至質量控制辦公室。運用質量管理工具對已上報不良事件的成因進行分析討論、制定整改措施并對事件的結果及整改情況進行追蹤評價。
（三）各科室應按要求上報不良事件發(fā)生的時間、地點、經過、結果并記錄發(fā)生原因、處理情況、改進措施等。每月組織科室人員召開醫(yī)院安全（不良）事件討論會（格式見附件2）,針對嚴重的不良事件（I、II級不良事件）進行討論，分析事件發(fā)生的根本原因、制定整改措施并嚴格落實，科主任為科室醫(yī)療安全（不良）事件管理的第一責任人。
�。ㄋ模┍局贫茸韵掳l(fā)之日起執(zhí)行，既往相關制度作廢，質量控制辦公室負責對本制度解釋。
醫(yī)保管理制度10
一、摸清全省離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌超支的基本情況
首先必須摸清全省離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌超支的詳細情況。由省審計廳牽頭，省勞動保障廳、省財政廳配合，在20xx年10月組織完成對各設區(qū)市、縣（市、區(qū)）離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌資金使用情況的審計。審計按下轄一級的方式進行，審計結果在送被審單位同級政府的同時，抄送同級勞動保障部門和財政部門。
二、解決離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌歷史超支
�。ㄒ唬⿲﹄x休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌超支中不符合離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌管理規(guī)定范圍的開支，按各醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店之間簽訂的醫(yī)療保險服務等協議的約定解決。對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店擅自擴大離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌范圍，使用超出離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌管理范圍的藥品、診療項目和醫(yī)療服務及對離休干部使用自費藥品、自費檢查和治療等發(fā)生的基金支出的費用，離休干部單獨統(tǒng)籌基金不予支付，由各定點醫(yī)療機構和定點零售藥店按照離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌的規(guī)定和醫(yī)療保險協議的約定處理。
�。ǘ⿲κ倨髽I(yè)單位的離休干部參加所在地離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌的，其發(fā)生的醫(yī)藥費超支，按照審計部門確認的超支額度，由省財政廳下達至企業(yè)參保地財政局，并按規(guī)定撥付給同級醫(yī)療保險經辦機構，由醫(yī)療保險經辦機構按離休干部單獨統(tǒng)籌管理規(guī)定和醫(yī)療保險服務協議的約定，經審核后，撥付給各定點單位。
（三）對市縣區(qū)屬企業(yè)單位的離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌超支，符合離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌管理規(guī)定發(fā)生的費用開支，按審計部門確認的總額，按企業(yè)隸屬關系，省級財政幫助市、縣解決50%，財政補助資金下達至企業(yè)參保地財政部門，并按規(guī)定撥付給同級醫(yī)療保險經辦機構，由醫(yī)療保險經辦機構按離休干部單獨統(tǒng)籌管理規(guī)定和醫(yī)療保險服務協議的約定，經審核后，撥付給各定點單位。
三、建立長效機制，防止發(fā)生新的超支
（一）各統(tǒng)籌地區(qū)要認真查找發(fā)生離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌超支的各種原因，總結經驗教訓，并制定今后防止發(fā)生新的超支的`措施。對查找及總結的情況要寫出書面報告，在20xx年10月，報省勞動和社會保障廳。
�。ǘ┘訌娊涋k管理和服務。各統(tǒng)籌地區(qū)要切實加強離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌管理，建立健全管理制度，落實管理責任，進一步做好離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌管理服務工作。
�。ㄈ┮⒑屯晟齐x休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌的網絡信息管理系統(tǒng)，加強對離休干部醫(yī)藥費支出各個環(huán)節(jié)的管理，以防止定點醫(yī)療機構和定點零售藥店對離休干部非正常醫(yī)藥費用支付的發(fā)生。
�。ㄋ模┮毣瘜Χc醫(yī)療機構及定點零售藥店的協議管理，定點醫(yī)療機構和定點零售藥店要認真落實協議要求，科學合理使用醫(yī)療資源，采取措施防止醫(yī)療資源過度消費。
�。ㄎ澹┮∪x休干部健康檔案，充分發(fā)揮其在防病治病中的特殊作用。
�。┮侠泶_定離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌標準。從20xx年起，各統(tǒng)籌地區(qū)要在今年審計結論的基礎上，根據上年度離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌基金使用情況，并根據醫(yī)療費用增長情況，制定科學合理的統(tǒng)籌標準，做到當年收支平衡，并略有結余。
（七）建立離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌新超支補償責任制。因籌資標準低而發(fā)生的新的超支，由統(tǒng)籌地區(qū)政府補助解決；因超規(guī)定報銷和支付醫(yī)藥費用而發(fā)生超支，由單獨統(tǒng)籌經辦機構承擔，并追究有關人員的責任；因定點醫(yī)療機構和定點零售藥店違反醫(yī)療保險服務協議規(guī)定而發(fā)生的超支，由定點醫(yī)療機構和定點零售藥店承擔，并追究有關人員的責任；因參加單獨統(tǒng)籌人員或其他人員借其名義違反規(guī)定消費醫(yī)藥資源，違規(guī)費用由違規(guī)人承擔，情節(jié)嚴重的，追究違紀違法責任。
醫(yī)保管理制度11
參保病人病歷是記錄診療活動的真實記錄，是核查醫(yī)保政策執(zhí)行情況的原始資料。為規(guī)范保險病人的'病歷書寫，制定以下制度。
1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負責整理、統(tǒng)一保管�？剖覒獙⑹盏降淖≡翰∪说臋z查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負責保管。
2、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病人翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
3、科室經治醫(yī)生必須如實詢問病史，準確記錄，如出現因記錄失實問題影響患者報銷的，由當事人負責。
4、科室診療活動必須如實記錄醫(yī)囑，如因醫(yī)囑不符合醫(yī)保規(guī)定，后果由當事人負責。
5、輔助檢查，必須下醫(yī)囑，在病程記錄中有上級查房意見，常規(guī)檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結果必須體現在病程記錄中。
6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴格的邏輯判斷關系，嚴謹套用病種、診療目錄。
醫(yī)保管理制度12
【摘要】在我國大力推行醫(yī)療事業(yè)改革的關鍵時期，醫(yī)保體系逐漸完善。但是從我國現階段醫(yī)保資金管理現狀來說，尚存在一些問題，在一定程度上阻礙了我國醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展。本文首先對現階段我國醫(yī)保資金管理中存在不足進行分析，然后提出加強醫(yī)保資金管理的有效對策，望有關人員參考。
【關鍵詞】醫(yī)療保險;資金管理;財務管理
新時期，人民的生活水平逐漸提升，人們的健康意識也不斷增強，醫(yī)療保險已經跟人們生活聯系起來。在醫(yī)院運營模式發(fā)生變化的同時，醫(yī)保資金管理的難度也不斷增強，創(chuàng)新醫(yī)保資金管理模式才能滿足新時期醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展�；诖�，加強對醫(yī)保資金管理提高財務管理水平具有十分現實的意義。
一、現階段醫(yī)保資金管理中存在的不足
1.醫(yī)保資金管理隊伍建設不足
目前，醫(yī)院財務管理人員沒有經過系統(tǒng)的醫(yī)保培訓，其工作主要是機械的業(yè)務核算，沒能真正的了解醫(yī)保政策及醫(yī)保結算方式，對相關的制度、醫(yī)�？己酥笜说壤斫獠煌笍亍Ｔ卺t(yī)學技術發(fā)達的新時期，醫(yī)院中各種新的醫(yī)療機械、藥品等層出不窮，醫(yī)保目錄庫也逐漸擴大，這對醫(yī)保資金管理人員提出了更高的要求。然而大部分的醫(yī)保資金管理人員缺少專業(yè)性的醫(yī)療知識，在應用現代化信息技術方面也存在較大的問題，無疑給醫(yī)保資金管理工作造成較大的困擾。
2.醫(yī)保資金預算管理不夠科學
從醫(yī)院財務報表中可以看出，大多數醫(yī)院每年都能夠超額完成醫(yī)院的總控預算，然而在將醫(yī)保費控制在醫(yī)院考核指標范圍方面還存在一定的不足之處，醫(yī)保資金缺少科學的預算管理。很多醫(yī)院的財務管理人員不熟悉國家醫(yī)保政策，沒有正確的認識到醫(yī)保財務預算的重要性，將醫(yī)保財務管理與醫(yī)院臨床科室財務管理混淆，在預算編制上太過混亂，不夠科學，后期也沒有實行有效的實時監(jiān)督，導致實際與預算存在偏差。
3.醫(yī)保資金核算不夠全面
一些醫(yī)院預算會計工作往往依照事業(yè)單位的標準執(zhí)行，通過差額預算撥款補助的形式，根本沒有全成本核算的意識，也沒有相關的知識。由于現階段采取不完全成本核算方式，不能將會計核算當作醫(yī)療費用的核算基礎，在核算醫(yī)保受益對象的分配費用以及成本過會層中沒有考慮到成本核算與會計核算的一致性，導致醫(yī)保資金成本核算目的無法實現。
4.缺乏完善的醫(yī)保資金內控制度
醫(yī)保資金管理不僅需要具備完善的預算、核算，更需要有完善的內部控制制度，但現階段醫(yī)院醫(yī)保資金尚未形成完善的內部控制制度，對重大財務事項也沒有完善的會議審批制度，在決策方面存在較大的隨意性。由于醫(yī)保資金付款審核審批不夠健全，在監(jiān)督上也較為松散，有時甚至會出現違紀行為，導致醫(yī)保資金流失，給國家?guī)聿槐匾膿p失。
二、加強醫(yī)保資金管理的有效對策
1.加強醫(yī)院醫(yī)保資金管理隊伍建設
現階段，我國醫(yī)療保險制度逐漸完善，但與西方發(fā)達國家相比，仍然處于探索階段，不斷出臺的新政策也給醫(yī)院醫(yī)保資金管理人員提出了更高的要求。醫(yī)保管理部門需要引導財務人員認真的學習醫(yī)保政策，提升自我的業(yè)務素質以及政治覺悟等，嚴格的按照相關的政策制度執(zhí)行。作為醫(yī)院醫(yī)保資金管理人員，不僅需要了解相關的政策，掌握資金管理的方法，還需要對醫(yī)療知識有一定的了解，以便在醫(yī)保費用核算過程中，能夠保證醫(yī)保撥款情況核對的有效性，對醫(yī)療活動費用使用情況實施監(jiān)督。
2.強化醫(yī)保資金預算的科學化管理
在實施醫(yī)保資金預算管理過程中，作為醫(yī)院醫(yī)保財務管理人員，需要從全局的角度出發(fā)，將財務預算的編制、執(zhí)行、核算、考評等當作是一個完整的'系統(tǒng)，對每一個系統(tǒng)環(huán)節(jié)都需要進行嚴格的控制，同時醫(yī)院各個臨床科室之間需要全面重視醫(yī)保資金預算管理工作，有效控制醫(yī)保資金經營活動，各個部門需要將其實際資金情況等反映出來，合理的編制預算，然后根據預算編制對不合理的支出結構實施調整，對醫(yī)療資源合理配置，為醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展打下堅實的基礎。
3.推行醫(yī)保資金全成本核算
醫(yī)保財務部門需要利用全成本核算的方式，核算醫(yī)保項目，對醫(yī)療服務的成本實施準確的測算，提高醫(yī)療服務成本測算的準確度。醫(yī)院開展全成本核算應實施統(tǒng)一管理，規(guī)范核算標準，明確費用控制責任人，將醫(yī)院經濟活動各環(huán)節(jié)全部納入核算范圍，最后形成診次成本、病種成本和醫(yī)療項目成本等。醫(yī)院全成本核算應實行權責發(fā)生制原則，確保院科兩級全成本核算結果保持一致、醫(yī)療全成本核算數據與醫(yī)院會計核算數據保持一致。財務人員應對成本核算的各個環(huán)節(jié)和具體流程進行考核、評估，將醫(yī)療服務管理和經濟管理結合起來，通過財務指標對醫(yī)療服務效果進行量化，為政府部門進行價格調整、制定醫(yī)保定額提供科學依據。
4.健全醫(yī)院醫(yī)保財務內部控制與管理
醫(yī)保資金管理工作必須依靠健全的內部審計制度，必須建立在相關制度下。目前，醫(yī)院需要采用計算機控制管理，對醫(yī)保相關費用的審核、申報等工作環(huán)節(jié)進行確認，執(zhí)行實施監(jiān)督與管理，保證財務核算工作的可靠性。這樣還能夠節(jié)約人力資源成本，保證財務核算過程中出現不必要的問題。同時在醫(yī)保覆蓋范圍日益擴大的今天，大大增加了醫(yī)保工作量，財務人員需要更加細心，建立相應的責任制度，將工作責任落實到個人。
三、總結
通過上述分析可知，隨著我國經濟社會的發(fā)展，人們的生活水平日益提升，人們對醫(yī)療保險事業(yè)也更加的關注。但是，現階段我國醫(yī)療保險資金管理工作水平尚且存在不足，一定程度上影響了醫(yī)院財務管理的整體質量。因此，必須壯大醫(yī)院醫(yī)保資金管理隊伍，提高醫(yī)保資金管理水平，同時建立健全的醫(yī)保資金管理內部控制制度，確保醫(yī)保工作順利實施，為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展做出貢獻。
醫(yī)保管理制度13
關鍵詞：企業(yè)；職工醫(yī)院；內部控制
中圖分類號：F270 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（20xx）08-0-01
一、企業(yè)職工醫(yī)院內部控制的總體思路
企業(yè)職工醫(yī)院內部控制應當以內部控制五要素理論為基礎，針對當前醫(yī)院內部控制現狀，從優(yōu)化內部控制環(huán)境入手，強化醫(yī)院基礎管理，明確內部控制優(yōu)化原則，確定內部控制的關鍵環(huán)節(jié)和薄弱關節(jié)，進而有重點、有步驟地構建醫(yī)院內部控制體系。在這一過程中，企業(yè)職工醫(yī)院必須明確內部控制優(yōu)化的總體思路，處理好以下幾個方面的關系：
其一，處理好內部牽制與相互協調之間的關系。內部牽制是強化內部控制的重要手段，有利于達到上下牽制、職務制約的目的，能夠有效避免和減少舞弊現象的發(fā)生，保證各部門崗位的工作質量。而相互協調強調各部門崗位的橫向聯系，重視崗位的合作配合，通過協調業(yè)務程序的相互貫通，確保業(yè)務活動的連續(xù)性和有效性，從而提高工作效率。所以，內部控制必須處理好兩者之間的關系，充分發(fā)揮兩者的積極作用。
其二，處理好成本與效益之間的關系。由于內部控制運行需要付出一定成本，為此企業(yè)職工醫(yī)院應當合理分析成本要素，在確保成本支出能夠滿足內部控制需求的前提下，避免高額運行成本支出。醫(yī)院應確定內部控制的關鍵點，使控制成本與控制效益保持合適的比例關系，力求利用最小化的成本支出獲取最大化的收益。
其三，處理好動態(tài)管理與制度管理之間的關系。動態(tài)管理要求企業(yè)職工醫(yī)院內部控制必須根據內部外環(huán)境的變化調整相應的控制策略，針對出現的新問題和新情況提出改進措施，使內部控制處于動態(tài)循環(huán)狀態(tài)。而制度管理要求企業(yè)職工醫(yī)院必須嚴格落實各項管理制度，執(zhí)行明確的工作流程和程序，形成程式化的工作標準，規(guī)范醫(yī)院經營管理。企業(yè)職工醫(yī)院要充分結合動態(tài)管理與制度管理，進而使內部控制體系運行既有完善的制度保障，又能夠適應環(huán)境的不斷變化。
二、企業(yè)職工醫(yī)院強化內部控制的策略
�。ㄒ唬┙⒔∪珒炔靠刂浦贫�，保障內部控制切實執(zhí)行
企業(yè)職工醫(yī)院應建立健全內部控制制度，將其作為各職能部門和科室落實內部控制的重要依據。首先，健全全面預算制度。企業(yè)職工醫(yī)院應全面實施預算控制，將醫(yī)療科室也納入到預算管理體系中，不斷強化收入預算管理、費用預算管理、投資預算管理、采購預算管理、研發(fā)預算管理，提高醫(yī)務人員預算控制意識，調動起各科室參與全面預算管理的積極性；其次，健全資產管理制度。醫(yī)院要完善固定資產采購制度、日常維護制度、定期檢修制度、資產處置制度等，規(guī)范設備采購流程、操作流程，提高設備使用效益，避免造成醫(yī)療資源浪費；再次，健全物資庫存管理制度，實施庫存藥品分類管理。同時，充分運用現代化的物流庫存控制技術，構建科學的庫存控制模型，將定量訂貨與定期訂貨相結合，有效控制藥品庫存量和庫存品種，從而達到減少庫存保管成本、確保藥品質量的目的。
�。ǘ┟鞔_職工醫(yī)院風險控制點，狠抓內部控制關鍵環(huán)節(jié)
企業(yè)職工醫(yī)院的風險控制點是指風險較高、容易發(fā)生錯誤的業(yè)務流程或經營環(huán)節(jié)，醫(yī)院只有狠抓風險控制點，強化關鍵環(huán)節(jié)控制，才能切實保證內部控制效果。首先，加強收費、退費管理，建立健全退費審批制度，明確審批權限和手續(xù)，完善退費流程管理，防止因退費管理疏漏而給醫(yī)院造成經濟損失；其次，加強貨幣資金控制，落實不相容崗位相分離制度，確保貨幣資金業(yè)務處于全程監(jiān)管狀態(tài)，并且做到貨幣資金收入及時入賬，相關印章由專人負責保管；再次，加強藥品采購管理，嚴格把控藥品采購流程，必須取得正規(guī)合法的發(fā)票；最后，加強庫存物資管理，合理控制庫存量，落實庫房管理責任追究制，定期開展庫房物資盤點，從而確保賬實相符，防止庫存物資存在毀損、過期問題。
�。ㄈ┙L險防范機制，降低醫(yī)院經營風險
在當前內外部環(huán)境快速變化的形勢下，職工醫(yī)院應當建立起完善的風險防范機制，以此來降低本院的經營風險，具體可從以下幾個方面著手：其一，可以通過設置風險管理委員會或是風險防范小組等機構，負責風險分析及評估工作；其二，健全相應的工作制度。醫(yī)院可以季度為單位，由風險管委會負責組織召開例會，在會議上對醫(yī)院當前經營管理中存在的風險進行討論，并制定切實可行的工作計劃，同時部署風險防范小組落實執(zhí)行，這有助于降低風險；其三，建立風險防范機制。職工醫(yī)院的'主要經營風險通常都是發(fā)生在經營過程中，為此，醫(yī)院應建立科學、合理的常規(guī)化投資論證機制，并設立財務控制部和醫(yī)務部等職能部門，這樣不僅能夠使投資前的可行性獲得進一步論證，而且還能使后期投資獲得有效控制，從而達到降低醫(yī)院經營風險的目的。
�。ㄋ模┲匾晝炔勘O(jiān)督，實施多種監(jiān)督方式
職工醫(yī)院應當采取多種監(jiān)督方式來加強監(jiān)督，這有助于內部控制工作的順利開展，具體可從以下幾個方面著手：其一，應建立健全監(jiān)督機制�？梢圆扇《喾N方式相結合，如職代會等，對醫(yī)院內控工作的執(zhí)行情況進行持續(xù)性監(jiān)督；其二，應建立與“三重一大”相關的制度，并對“三重一大”經濟事項執(zhí)行集體決策；其三，應加大醫(yī)院內審隊伍的建設力度，并全面提升內審部門在醫(yī)院中的職能地位；其四，可采取定期外聘外部審計的方式，對醫(yī)院內控制度及其執(zhí)行情況進行審計。通過多種監(jiān)督方式的有機結合，可對醫(yī)院內控工作的實施進行全方、多角度監(jiān)督，這有助于醫(yī)院內控的持續(xù)改進。
結論
總而言之，企業(yè)職工醫(yī)院要認清當前發(fā)展形勢，充分挖掘醫(yī)療保健資源潛力，強化醫(yī)院管理職能，從開源節(jié)流的角度出發(fā)向管理要效益，控制成本支出，增加醫(yī)院收入。企業(yè)職工醫(yī)院要不斷強化內部控制建設，通過健全內部控制制度、明確風險控制點、建立風險防范機制、重視內部監(jiān)督等措施，不斷提高企業(yè)職工醫(yī)院的經營管理水平。
醫(yī)保管理制度14
根據《xx市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》、《xx市勞動和社會保障局關于貫徹〈xx市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法〉的實施細則》，以及xx市人力資源和社會保障局、xx市醫(yī)療保險辦公室《關于本市外來從業(yè)人員綜合保險住院醫(yī)療有關事項的通知》，制定本操作細則。
一、外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費用結算的經辦管理
外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費的審核、結算經辦業(yè)務由各區(qū)縣醫(yī)保事務中心（以下簡稱區(qū)縣醫(yī)保中心）具體辦理。
二、外來從業(yè)人員住院醫(yī)療待遇范圍及結算規(guī)定
㈠住院醫(yī)療待遇范圍
1、在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的住院（含急診觀察室留院觀察，下同）醫(yī)療費用，納入綜合保險住院醫(yī)療待遇范圍。
2、在外省市醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，原則上不屬于綜合保險住院醫(yī)療待遇范圍。因工作需要臨時在本市行政區(qū)域外工作期間發(fā)生的急診住院（在外省市醫(yī)保定點醫(yī)院或經當地衛(wèi)生行政部門批準成立的鄉(xiāng)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機構）醫(yī)療費用，要列入綜合保險住院醫(yī)療待遇范圍的，由用人單位報區(qū)縣醫(yī)保中心審核確定。
㈡住院醫(yī)療費用結算規(guī)定
1、外來從業(yè)人員本人或代辦人應在外來從業(yè)人員發(fā)生住院醫(yī)療費后的`三個月內，到鄰近的區(qū)縣醫(yī)保中心申請結算。外來從業(yè)人員發(fā)生多次住院醫(yī)療費用的，應按照發(fā)生醫(yī)療費時間順序申請結算。
2、外來從業(yè)人員住院醫(yī)療待遇的最高支付限額標準，以其最近一次連續(xù)繳費的起始月至出院日期所在月累計月份對應計算。最高支付限額以綜合保險基金實際支付金額累計。
3、外來從業(yè)人員在住院期間中斷或停止繳納綜合保險費用的，按照其可享受綜合保險待遇期，將住院醫(yī)療費用分段進行審核結算。
4、區(qū)縣醫(yī)保中心審核、結算外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費時，應核驗其住院醫(yī)療費專用收據原件。如外來從業(yè)人員因參加原籍新農合等原因需取回收據原件的，區(qū)縣醫(yī)保中心在原件上加蓋“綜合保險基金已支付”章后，將收據原件交外來從業(yè)人員簽收，并將收據復印件存檔。
5、區(qū)縣醫(yī)保中心自受理外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費用結算申請起的20個工作日之內完成審核結算；對于高額醫(yī)療費用需市醫(yī)保中心集中審核的，可在30個工作日之內完成審核結算。
�、甾k理住院醫(yī)療費用結算需提供的資料
1、委托用人單位辦理的，需提供以下資料：
�、艈挝惶顖蟛⑸w章的《外來從業(yè)人員綜合保險住院醫(yī)療費結算申請表》（樣張見附表1）；
�、茊挝淮k人身份證原件；
⑶外來從業(yè)人員身份證復印件（需有外來從業(yè)人員簽名）；
⑷出院小結（或急診觀察室留院觀察小結）原件及復印件；
�、勺≡横t(yī)療費專用收據原件；
�、首≡横t(yī)療費清單；
�、似渌嚓P病史資料。
單位代辦人首次到區(qū)縣醫(yī)保中心辦理外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費用結算時，需提供用人單位的介紹信（或證明），應包含以下內容：單位名稱、代辦人姓名及身份證號碼、用人單位的銀行開戶行（限本市銀行）及其帳號，加蓋公章；代辦人身份證原件及復印件。
用人單位代辦人應相對固定。更換代辦人的，需重新提供單位介紹信（或證明）。
區(qū)縣醫(yī)保中心應按照《關于加強參保單位代辦職工醫(yī)療費報銷管理的補充通知》要求進行登記備案。
2、本人或家屬辦理的，需提供以下資料：
�、磐鈦韽臉I(yè)人員所在單位出具的證明（樣張見附表2）；
�、仆鈦韽臉I(yè)人員身份證原件及復印件。由家屬代為辦理的，還需提供代辦人身份證原件及復印件；
�、浅鲈盒〗Y（或急診觀察室留院觀察小結）原件及復印件；
�、茸≡横t(yī)療費專用收據原件；
�、勺≡横t(yī)療費清單；
�、势渌嚓P病史資料。
3、申請結算在外省市醫(yī)療機構發(fā)生的急診住院醫(yī)療費用的，還需提供用人單位出具的情況說明（加蓋公章）。
三、外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費用支付
㈠區(qū)縣醫(yī)保中心根據外來從業(yè)人員或代辦人提供的資料及系統(tǒng)提供的個人待遇、起付線累計及最高支付限額等信息進行審核、結算后，將應由綜合保險基金承擔的部分，通過規(guī)定的方式支付給外來從業(yè)人員或用人單位。
�、鎱^(qū)縣醫(yī)保中心支付給外來從業(yè)人員或用人單位的資金在綜合保險住院醫(yī)療費用備用金中列支。
�、鐓^(qū)縣醫(yī)保中心在每月7日前匯總上月支付的外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費用，根據有關資料填寫《xx市外來從業(yè)人員綜合保險住院醫(yī)療費用結算表》（以下簡稱結算表，見附表3），報送市外地勞動力就業(yè)管理中心。
�、枋型獾貏趧恿蜆I(yè)管理中心在收到區(qū)縣醫(yī)保中心的結算表后5個工作日之內，將資金撥付至各區(qū)縣醫(yī)保中心。
醫(yī)保管理制度15
在提高農村居民醫(yī)療保障水平的目標指引下，國家在新農合基金上給予了充分的財政支持。其目的就在于，確保農戶不會因成員得大病而出現返貧的狀況。從近年來的實踐來看，在農戶積極參合的同時，在基金管理方面也逐漸暴露出諸多問題。就問題的表現來看，主要包括：
（1）定點醫(yī)院的不合規(guī)行為使然；
（2）基金監(jiān)管缺位；
�。�3）醫(yī)療條件差所形成的基金支出超額；
�。�4）對某些病人補償水平過低等四個方面。不難看出，如何有效應對上述問題，便直接關系到基金管理的合理性。從而，這也構成本文立論的出發(fā)點。
從以上四個方面的問題中還能看出，當前新農合基金管理所存在的誤區(qū)具有系統(tǒng)性特征，表明無法在短期內給予完全糾正。因此，須遵循“先易后難”的對策原則。鑒于以上所述，筆者將就文章主題展開討論。
一、新農合基金管理的誤區(qū)
在“先易后難”的對策原則下，以下將就上述第一和第二個問題轉換為誤區(qū)進行討論。
（一）基金管理誤區(qū)的外部因素
就外部因素所導致的基金管理誤區(qū)，實則在于定點醫(yī)院的不合規(guī)行為使然，這種不合規(guī)行為可以統(tǒng)稱為“過度醫(yī)療”。即定點醫(yī)院并沒有嚴格執(zhí)行有關制度，擅自將門診轉換為住院；同時，在某些利益驅使下出現了過度用藥、過度檢查等情況。這二者所產生的疊加效應，便直接導致了基金配置的低效率；并且，也變相增大了部分參合農戶的經濟負擔。關于這種外生因素所導致的誤區(qū)，時常被基金管理者所忽略。不難理解，任何事情所存在的問題都來源于內外兩方面的原因。實踐表明，唯有控制住過度醫(yī)療這一不良現象，才能確�；鸸芾淼挠行浴�
�。ǘ┗鸸芾碚`區(qū)的內部因素
據了解，20xx年，部分地方新農合基金透支占年度總支出的比例已超過15%。有的因基金透支而動用風險基金，導致基金抗風險能力減弱。這一現狀的出現，則來源于基金內部監(jiān)管缺位。在專項基金監(jiān)管中不能只是就形式要件進行審核，還應就要件背后經濟事件的真實性和合理性展開考察。之所以出現基金透支現象，除了有定醫(yī)院點過度醫(yī)療和診斷準確性不夠的因素外，還涉及到對各醫(yī)院所上報的新農合資料進行真實性考察。
二、針對誤區(qū)的反思
針對誤區(qū)所開展的反思，主要有兩個目的：
�。�1）就產生根源進行剖析；
�。�2）并為對策提供方法指向。正因如此，以下將從兩個方面展開反思。
�。ㄒ唬┱`區(qū)的形成根源
1、外部因素的形成根源�？偟膩碚f，外部因素的形成根源看似是受目前醫(yī)療大環(huán)境的影響，實則在于醫(yī)院的逐利性使然。在具有公益性質的新農合醫(yī)療體制下，定點醫(yī)院往往容易偏離公益性目標，而是關注自身的局部利益。這種心態(tài)的產生不僅來自于市場經濟條件下的拜物教意識，更是由于缺乏醫(yī)療行為監(jiān)管的緣故。
2、內部因素的形成根源。內部因素的形成同樣在于某些定點醫(yī)院的逐利性使然。不難理解，定點醫(yī)院仍然面臨著不斷優(yōu)化組織資源的迫切愿望，而在財政支持力度難以滿足現實需要的情況下，必然會在基金管理上做文章。從而，違規(guī)申報基金使用信息便不難理解了。
�。ǘ⿲Σ叩姆椒ㄋ伎�
正如在上文提到的，需要通過系統(tǒng)性調整來最終解決目前存在的一系列問題。但事實是，若是這樣的話將難以在短期內給出應急方案來。為此，從戰(zhàn)術層面來看，可以分別做以下兩個方面的方法思考。
1、針對外部因素方面。在該方面，應從加強行為監(jiān)管的角度出發(fā)，形成長效和不定期的人員下訪制度。在當前管辦還未分離的情況下，引入市場原則采取定點醫(yī)院退出機制。
2、針對內部因素方面。由于新農合基金存在著透支現象，必然將通過使用風險基金來彌補差值。毫無疑問，這種解決方式又將增大基金管理的風險規(guī)避成本。因此，可以考慮引入風險預警制度。
三、反思基礎上的對策構建
根據以上所述并在反思基礎上，新農合基金管理對策可從以下三個方面展開構建。
�。ㄒ唬┟鞔_管理目標
從新農合本身的目標來看，其在于提高農民的醫(yī)療福利水平，并幫助他們規(guī)避因病返貧的風險。在這一總目下，基金管理目標則在于維系基金的效益性和安全性，能在參合農民之間給予合理配置，從而切實履行新農合的目標導向。明確目標是對策構建的首要任務，其給予了上級主管部門在規(guī)范定點醫(yī)院行為和資金監(jiān)管上的著眼點。
�。ǘ﹥�(yōu)化管理手段
在上述基金管理目標下，優(yōu)化管理手段在上文方法基礎上給予展開。具體包括：
�。�1）各級衛(wèi)生行政部門要加大對新農合定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的日常監(jiān)管，嚴格執(zhí)行定點醫(yī)療機構準入與退出機制，強化醫(yī)療費用三級審核，嚴格核減不合理醫(yī)藥費用。
�。�2）通過核查、分析各醫(yī)療機構上報的新農合相關資料，按月分配基金使用額度，對基金使用出現異常的單位予以及時的預警，防止基金出現不合理的超支，保障新農合基金安全運行，維護參合農民利益。
（3）積極探索住院費用按病種定額付費、限額付費、按項目付費和住院床日付費等多種支付方式相結合的.模式，控制醫(yī)藥費用不合理上漲。
�。�4）加強經辦機構的能力建設，提高新農合管理水平和工作效率。
�。ㄈ┙⑼顺鰴C制
不難想象，即使通過以上管理手段的優(yōu)化，也難以完全規(guī)避目前所存在的管理誤區(qū)。畢竟，因上級主管部門監(jiān)管力度有限，以及普遍出現的信息不對稱問題的存在，都將在不同層度上弱化對策的實施效果。因此，筆者建議：在醫(yī)療衛(wèi)生機構體制改革的大背景下，引入市場機制中的招投標措施，也許能在競爭環(huán)境下強化定點醫(yī)院對內外因素的規(guī)范意識。當然，作為爭奪定點醫(yī)院身份的招投標制度，還面臨著制度缺位和內部人操作等問題，但將競爭元素植入其中則是對上述手段的重要補充。
綜上所述，以上便構成筆者對文章主題的討論。誠然，還可以從更多方面來構建對策，但無論怎樣都應遵循“先易后難”的原則。不難看出，這也成為了筆者在本文闡述中的邏輯。
四、小結
通過以上討論，可將基金管理誤區(qū)分為外部因素和內部因素。內外因素的形成根源主要源于定點醫(yī)院的逐利性使然。為此，應明確管理目標、優(yōu)化管理手段和建立退出機制。在醫(yī)療衛(wèi)生機構體制改革的大背景下，還應引入市場機制中的招投標措施。作為爭奪定點醫(yī)院身份的招投標制度，還面臨著制度缺位和內部人操作等問題，但將競爭元素植入其中則是對目前手段的重要補充。最后，本文權當拋磚引玉之用。
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