自行調(diào)解協(xié)議書(shū)
在我們平凡的日常里，協(xié)議書(shū)在生活中的使用越來(lái)越廣泛，簽訂協(xié)議書(shū)可以約束雙方履行責(zé)任。那么相關(guān)的協(xié)議書(shū)到底怎么寫(xiě)呢？下面是小編精心整理的自行調(diào)解協(xié)議書(shū)，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。
自行調(diào)解協(xié)議書(shū)1
甲方：
乙方：
甲方派遣xxx（系班組員工）到xxx工地工作時(shí)不慎受傷，經(jīng)醫(yī)院治療，現(xiàn)已康復(fù)出院。甲方已墊付醫(yī)藥費(fèi)和其他費(fèi)用共計(jì) 元�，F(xiàn)經(jīng)雙方平等友好協(xié)商，就乙方受傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方與浙江城建建筑勞務(wù)有限公司的勞動(dòng)關(guān)系于 年 月 日解除。
二、勞動(dòng)關(guān)系解除后，甲方支付乙方（包括但不限于）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金、停工留薪待遇、生活護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)（含后續(xù)治療、康復(fù)治療、二次手術(shù)費(fèi)等）、意外傷害賠償、未結(jié)工資、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣 元。
三、甲方于本協(xié)議簽訂后5個(gè)工作日內(nèi)支付人民幣 元。余款（人民幣 元）待乙方配合甲方辦理工傷保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)的索賠報(bào)銷(xiāo)事宜后5個(gè)工作日內(nèi)支付。 甲方支付款項(xiàng)以銀行出具的轉(zhuǎn)賬憑證為準(zhǔn)。（注：甲方可委托其他公司或個(gè)人支付。） 乙方指定銀行帳號(hào)：。
四、乙方承諾配合甲方辦理工傷保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)的索賠報(bào)銷(xiāo)事宜，索賠報(bào)銷(xiāo)款由甲方收益。
五、乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)力。
六、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)力。
七、除甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定支付款項(xiàng)外，乙方不得以任何理由或方式向甲方、施工單位和建設(shè)單位（以及該工地所有相關(guān)單位和人員）提出任何條件和要求。 八、雙方無(wú)其他任何爭(zhēng)議。丙方xxx（系班組負(fù)責(zé)人）為本協(xié)議見(jiàn)證人；甲方與丙方按雙方合同約定比例承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用及責(zé)任。
九、甲乙雙方承諾：本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實(shí)意思的表示。
十、本協(xié)議一式叁份，甲方執(zhí)貳份，乙方執(zhí)壹份，經(jīng)甲乙雙方簽字或捺印即生效。
甲方：
乙方：
20xx年xx月xx日
自行調(diào)解協(xié)議書(shū)2
甲方：______
乙方：______
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) （甲方）與 （乙方）就20____年____月____日在學(xué)校發(fā)生的學(xué)生傷害事故，經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣_(tái)_______ 元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方 履行賠償義務(wù)后，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方：________（簽字）
乙方：________（簽字）
20xx年xx月xx日
自行調(diào)解協(xié)議書(shū)3
當(dāng)事人：
當(dāng)事人：
年 月 日，在發(fā)生交通事故造成 受傷，交通事故發(fā)生后，甲方立即采取積極搶救措施將乙方送到 醫(yī)院治療，經(jīng)診斷： 在此期間乙方共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi) 元，乙方在醫(yī)院住院天進(jìn)行康復(fù)休養(yǎng)。目前傷勢(shì)已經(jīng)基本痊愈，根據(jù)醫(yī)師的意見(jiàn)可以回家進(jìn)行調(diào)養(yǎng)。乙方病情痊愈后，請(qǐng)求給予一次性處理。甲方同意乙方的請(qǐng)求。為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事?lián)p害賠償一事，經(jīng)過(guò)雙方充分的協(xié)商，協(xié)商一致的情況下，達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復(fù)的時(shí)間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認(rèn)可。
二、甲方已替乙方支付的醫(yī)療費(fèi) 元，由甲方承擔(dān)。
三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方兩萬(wàn)元人民幣整（其中包括護(hù)理費(fèi)用，誤工費(fèi)，傷殘補(bǔ)償金等費(fèi)用）。
四、乙方在簽訂此協(xié)議書(shū)后，自愿放棄追究甲方的一切責(zé)任的`權(quán)利。
五、乙方一經(jīng)簽訂此協(xié)議，甲方給付的賠償款為乙方現(xiàn)在或?qū)?lái)、直接或間接與此次事故有關(guān)的索賠的費(fèi)用最終和全部賠償數(shù)額。
六、甲方與乙方簽訂此協(xié)議后，甲方應(yīng)當(dāng)一次性立即給付乙方兩萬(wàn)元人民幣。
七、甲方在付清錢(qián)款后，乙方應(yīng)當(dāng)將住院期間的醫(yī)療票據(jù)全部給付甲方。如果找不到原件票據(jù)應(yīng)當(dāng)出具書(shū)面說(shuō)明。
八、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問(wèn)題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責(zé)任。
九、（1）本協(xié)議甲乙雙方簽定后，一方出現(xiàn)反悔或違反此協(xié)議的規(guī)定，根據(jù)＜中華人民共和國(guó)合同法＞的相關(guān)規(guī)定，違約方將承擔(dān)違約責(zé)任，將支付給對(duì)方違約金5000元。
�。�2）如果乙方違反此協(xié)議，應(yīng)當(dāng)將原來(lái)甲方給付的錢(qián)款全額退回，并再給付甲方5000元的違約金。
十、本協(xié)議一式兩份，雙方簽字后生效，甲乙雙方各執(zhí)一份。協(xié)議是自愿達(dá)成調(diào)解憑證，一經(jīng)簽定后不得反悔。我們上述協(xié)議完全真實(shí)、合法，如果有虛假愿意承擔(dān)法律責(zé)任
甲方：
乙方：
20xx年xx月xx日
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