關(guān)于自愿協(xié)議書模板匯編7篇
在生活中,協(xié)議起到的作用越來越大,簽訂簽訂協(xié)議可以使事務(wù)的結(jié)果更加完美化。一般協(xié)議是怎么起草的呢?以下是小編為大家整理的自愿協(xié)議書7篇,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。
自愿協(xié)議書 篇1
甲方:____________,男,______年______月______日出生,現(xiàn)住________________________。身份證號碼:________________________。
乙方:____________,女,______年______月______日出生,現(xiàn)住________________________。身份證號碼:________________________。
甲、乙雙方于______年______月______在______民政局(婚姻登記所)登記結(jié)婚,現(xiàn)因________________________,雙方感情卻已破裂,無法繼續(xù)共同生活且沒有和好可能,故雙方向婚姻登記機(jī)關(guān)申請離婚。現(xiàn)雙方經(jīng)協(xié)商達(dá)成如下離婚協(xié)議:
一、男女雙方自愿離婚。
二、在婚姻期間生有一子/女(______年______月______日)由女方/男方撫養(yǎng),男方/女方每個(gè)月支付小孩子撫養(yǎng)費(fèi)______元;
三、男方/女方一次性補(bǔ)償給付女方/男方______元;
四、男方/女方每月享有至少一次探視權(quán),具體時(shí)間和方式由雙方另行協(xié)商確定;
五、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理:
。1)存款:雙方名下現(xiàn)有銀行存款共_________元,雙方各分一半,為________元。分配方式:各自名下的存款保持不變,但男方/女方應(yīng)于_______年_______月_____日前一次性支付元給女方/男方。
(2)房屋:夫妻共同所有的`位于________________的房地產(chǎn)所有權(quán)歸女方所有,房地產(chǎn)權(quán)證的業(yè)主姓名變更的手續(xù)自離婚后一個(gè)月內(nèi)辦理,男方必須協(xié)助女方辦理變更的一切手續(xù),過戶費(fèi)用由女方負(fù)責(zé)。女方應(yīng)于_____年____月____日前一次性補(bǔ)償房屋差價(jià)____元給男方。
。3)其他財(cái)產(chǎn):婚前雙方各自的財(cái)產(chǎn)歸各自所有,男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。
六、男女雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間,雙方各自對外的債權(quán)、債務(wù),離婚后由各自享有或承擔(dān)。
七、男女雙方清楚知道雖協(xié)議書已經(jīng)對夫妻財(cái)產(chǎn)分割問題作出處理,但債權(quán)人仍有權(quán)就夫妻雙方共同債務(wù)向男女雙方主張權(quán)利,一方就共同債務(wù)承擔(dān)連帶清償責(zé)任。
八、違約責(zé)任的約定:
本協(xié)議的男女雙方自愿簽訂,對男女雙方具有法律約束力,違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項(xiàng)義務(wù)的,應(yīng)支付違約金_____給對方。
九、如本協(xié)議在之行后發(fā)生爭議,雙方應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成,可向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ浩鹪V。
十、本協(xié)議一式叁份,雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份,具有同等效力。本協(xié)議在雙方簽字,并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。
男方(簽名):___________女方(簽名):___________
________年______月______日________年______月______日
自愿協(xié)議書 篇2
男方:_______________
女方:_______________
男方_____與女方_____于_____年_____月經(jīng)人介紹相識戀愛。于_____年_____月_____日辦理結(jié)婚登記手續(xù),_____年_____月_____日生育孩子。雙方因性格不合、觀念不同,時(shí)常發(fā)生糾紛,導(dǎo)致夫妻感情破裂,經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:
一、男方與女方自愿離婚。
二、孩子撫養(yǎng)
婚生子歸女方撫養(yǎng),男方每月支付生活費(fèi)_____元,必須每月按時(shí)按額支付到女方銀行帳戶里,教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)憑發(fā)票男方、女方各承擔(dān)一半,直到孩子獨(dú)立生活為止。
三、探望權(quán)
男方及家人只能在每周六早上接走孩子,周日晚在不影響孩子休息的情況下及時(shí)送回孩子,其余時(shí)間由女方及女方家人看管孩子。
四、在未經(jīng)女方及女方家人同意下,男方及家人不能私自把小孩帶到外地或國外。
五、小孩戶口現(xiàn)跟隨男方,在辦理完離婚手續(xù)后,男方必須無條件協(xié)助女方把小孩戶口遷移到女方所在地。
六、小孩的兒保、各種疫苗以及臍血庫臍血保存一事男方應(yīng)協(xié)助女方辦理,所產(chǎn)生費(fèi)用男、女方各承擔(dān)一半。
七、夫妻共有所有的按揭房_____市的房屋,建筑面積:_____平方米(合同備案號:__________),離婚后歸男方所有,未付按揭款由男方支付;在辦理完離婚手續(xù)以后,女方應(yīng)配合男方到公證處辦理公證該房以后授權(quán)男方處理的.委托書;男方支付女方_____萬元人民幣,在辦理離婚手續(xù)同時(shí)一次性支付女方。
八、離婚后,房屋男方可以單獨(dú)處理,如房管部門需要女方配合,女方應(yīng)無條件配合男方辦理過戶手續(xù)等。
九、因支付房屋的首付款,向男方父母所借的_____萬元人民幣債務(wù),由男方歸還。雙方無任何其他夫妻共同債權(quán)、債務(wù)。
十、本協(xié)議一式_____份,雙方各執(zhí)_____份,民政局存檔_____份。
十一、本協(xié)議在雙方辦理完離婚手續(xù)時(shí)生效。
男方:_______________女方:_______________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
自愿協(xié)議書 篇3
協(xié)議人:張 某, 男,____年____月____日出生,漢族,住____市____路____號。
協(xié)議人:王 某, 女,____年____月____日出生,漢族,住____市____路____號。
離婚協(xié)議人雙方于____年____月____日辦理結(jié)婚登記手續(xù)。因雙方性格不合無法共同生活,夫妻感情已完全破裂,F(xiàn)雙方就離婚一事自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、 雙方自愿離婚。
二、夫妻共有財(cái)產(chǎn)及分割如下:
夫妻婚后購有坐落在 市____路____號的樓房一套,目前在張某名下,F(xiàn)張某同意該套房產(chǎn)歸王某所有,由王某給付張某房屋折價(jià)款50萬元,雙方在民政局辦理離婚手續(xù)后,王某先行支付25萬元。張某在收到該筆款項(xiàng)后,三日內(nèi)配合王某辦理過戶手續(xù)。房屋更名為王某后,王某在3日內(nèi)將剩余的25萬元支付給張某。
王某若不按時(shí)支付,每逾期一日按逾期支付數(shù)額的日萬分之三支付逾期違約金。若由于張某不予配合王某辦理房產(chǎn)轉(zhuǎn)移而給王某帶來的不必要的'損失,張某須雙倍返還所收款項(xiàng)。
房內(nèi)的家用電器及家具等等(見清單),雙方同意作價(jià)2萬元,歸王某所有,王某向張某支付1萬元。
三、夫妻共同債務(wù)及分擔(dān)
夫妻無共同債權(quán)及債務(wù)。
四、子女撫養(yǎng)及另一方的探視方式
1、張某與王某在婚后育有一子張某某,張某同意兒子張某某由王某撫養(yǎng),張某每月給付撫養(yǎng)費(fèi)(包括生活費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi))1500元,在每月5號前付清,直到張某某年滿18周歲止。如張某某考上大學(xué),產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用雙方各自負(fù)擔(dān)一半(包括生活費(fèi)、教育費(fèi)及醫(yī)療費(fèi))。
2、張某擁有探視權(quán)。每月一次?稍诿吭碌牡谝粋(gè)星期六早上八點(diǎn)接張某某到其居住地,于星期日下午五點(diǎn)送回王某居住地。如臨時(shí)或春節(jié)探望,需提前一天與王某協(xié)商,達(dá)成一致后可按協(xié)商的辦法進(jìn)行探望。如張某行使探視權(quán)之日正好遇到張某某上課,為不影響張某某的學(xué)習(xí),該時(shí)間調(diào)整到下一周或由張某送張某某到上課地點(diǎn)。
本協(xié)議一式叁份,雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份,在雙方簽字,并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。
男方簽名: 女方簽名:
年 月 日 年 月 日
自愿協(xié)議書 篇4
甲方(男方)
姓名:
身份證號:
通訊地址:
聯(lián)系電話:
乙方(女方)
姓名:
身份證號:
通訊地址:
聯(lián)系電話:
男方與女方于______年______月認(rèn)識,于年______月_____日在登記結(jié)婚,婚后因夫妻感情破裂,已無和好可能,現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見,訂立離婚協(xié)議如下:
一、男女雙方自愿離婚。
二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)
兒子/女兒由女方撫養(yǎng),隨同女方生活,撫養(yǎng)費(fèi)(含托養(yǎng)費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi))由男方全部負(fù)責(zé),男方應(yīng)于____年_____月______日前一次性支付_____元給女方作為女兒的撫養(yǎng)費(fèi)
在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下,男方可隨時(shí)探望女方撫養(yǎng)的孩子。(/男方每星期休息日可探望女兒一次或帶女兒外出游玩,但應(yīng)提前通知女方,女方應(yīng)保證男方每周探望的時(shí)間不少于一天。)
三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理:
。1)存款:雙方名下現(xiàn)有銀行存款共_________元,雙方各分一半,為________元。分配方式:各自名下的存款保持不變,但男方/女方應(yīng)于_______年_______月_____日前一次性支付元給女方/男方。
。2)房屋:夫妻共同所有的位于________________的房地產(chǎn)所有權(quán)歸女方所有,房地產(chǎn)權(quán)證的業(yè)主姓名變更的手續(xù)自離婚后一個(gè)月內(nèi)辦理,男方必須協(xié)助女方辦理變更的一切手續(xù),過戶費(fèi)用由女方負(fù)責(zé)。女方應(yīng)于_____年____月____日前一次性補(bǔ)償房屋差價(jià)____元給男方。
(3)其他財(cái)產(chǎn):婚前雙方各自的財(cái)產(chǎn)歸各自所有,男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。
四、債務(wù)的處理:
雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù),任何一方如對外負(fù)有債務(wù)的,由負(fù)債方自行承擔(dān)。
五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財(cái)產(chǎn)的.責(zé)任:
雙方確認(rèn)夫妻共同財(cái)產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外,并無其他財(cái)產(chǎn),任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財(cái)產(chǎn)的真實(shí)性。
本協(xié)議書財(cái)產(chǎn)分割基于上列財(cái)產(chǎn)為基礎(chǔ)。任何一方不得隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財(cái)產(chǎn)或婚前財(cái)產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報(bào)除上述所列財(cái)產(chǎn)外的財(cái)產(chǎn),或在簽訂本協(xié)議之前二年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財(cái)產(chǎn)的,另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對方所隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移的財(cái)產(chǎn)的全部份額,并追究其隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的法律責(zé)任,虛報(bào)、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無權(quán)分割該財(cái)產(chǎn)。
六、經(jīng)濟(jì)幫助及精神賠償:
因女方生活困難,男方同意一次性支付補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)幫助金_________元給女方。鑒于男方要求離婚的原因,男方應(yīng)一次性補(bǔ)償女方精神損害費(fèi)__________元。上述男方應(yīng)支付的款項(xiàng),均應(yīng)于______年______月______日前支付完畢。
七、違約責(zé)任的約定:
任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項(xiàng)義務(wù)的,應(yīng)付違約金__________元給對方。
八、協(xié)議生效時(shí)間的約定:
本協(xié)議一式三份,自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效,男、女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。
九、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的,雙方應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均可向______________人民法院起訴。
男方(本人簽字并按手印):
女方(本人簽字并按手。
年 月 日
自愿協(xié)議書 篇5
甲方:****公司
乙方:***(員工姓名)
甲方同意為乙方繳納社會(huì)保險(xiǎn)(列出險(xiǎn)種),因乙方考慮從工資中扣除個(gè)人承擔(dān)的繳交部分會(huì)影響工資收入,經(jīng)雙方協(xié)商,乙方自愿放棄甲方為乙方辦理社保,今后也不會(huì)向甲方提出此方面的要求。
特立此協(xié)議,協(xié)議書一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方:*****(簽章)
乙方:***(簽章)
*年*月*日
自愿協(xié)議書 篇6
男方:×××,×年×月×日出生,民族:×族,工作單位:×××,現(xiàn)住址:×××。
女方:×××,×年×月×日出生,民族:×族,工作單位:×××,現(xiàn)住址:×××。
雙方于×年×月×日在×市×城區(qū)(縣)人民政府的民政部門登記結(jié)婚,現(xiàn)因×××(注:指感情不和等)的原因,自愿離婚,經(jīng)雙方協(xié)商一致,對有關(guān)事項(xiàng),依《婚姻法》的規(guī)定達(dá)成如下自愿離婚協(xié)議書:
一、男方×××與女方×××自愿離婚。
二、子女的撫養(yǎng):
1、雙方于×年×月×日生育有一兒子/女兒,取名:×××,離婚后兒子/女兒隨男方/女方直接撫養(yǎng)生活,由女方/男方每月給付撫養(yǎng)費(fèi)(包括生活費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi))×××元,在每月×號前付清,直到孩子完成高中教育階段止。高中教育階段之后的有關(guān)費(fèi)用雙方日后重新協(xié)商。
2、男方/女方(注:指未直接撫養(yǎng)的一方)可在每月的第×周星期六起至周日接兒子/女兒隨其生活或娛樂。如臨時(shí)或節(jié)假日的探望,可提前一天由雙方協(xié)商,達(dá)成一致后可按協(xié)商的辦法進(jìn)行探望。兒子/女兒十周歲以上時(shí),探望權(quán)的行使應(yīng)尊重兒子/女兒的意見,不可強(qiáng)行按本協(xié)議執(zhí)行。
二、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的分割:
1、房產(chǎn):
a、夫妻雙方婚后購有坐落在×路×號×小區(qū)×棟×單元×號的樓房一套,登記在男方/女方(或雙方)名下,屬夫妻共有財(cái)產(chǎn)。離婚后,該套房屋歸男方/女方所有(注:包括房內(nèi)裝修內(nèi)附屬設(shè)施及相關(guān)配套設(shè)施),雙方相互配合辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費(fèi)等均由男方/女方承擔(dān)。取得房屋所有權(quán)的`一方給予另一方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償人民幣×××元,在本協(xié)議簽訂之日起×日內(nèi)付清。
b、夫妻雙方婚后購有坐落在×路×號×小區(qū)×棟×單元×號的樓房一套,購房時(shí)以男方/女方為主貸人向×銀行按揭貸款購買,首付及按揭還款都來源于夫妻共有存款,該房屬夫妻共有財(cái)產(chǎn)。離婚后,該套房屋歸男方/女方所有(注:包括房內(nèi)裝修內(nèi)附屬設(shè)施及相關(guān)配套設(shè)施),雙方相互配合辦理產(chǎn)權(quán)變更登記及辦理貸款主貸人變更手續(xù)。因辦理產(chǎn)權(quán)變更登記及辦理貸款主貸人變更手續(xù)所應(yīng)支付的一切稅費(fèi)等均由男方/女方承擔(dān)。取得房屋所有權(quán)的一方給予另一方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償人民幣×××元,在本協(xié)議簽訂之日起×內(nèi)付清。
夫妻共有房屋內(nèi)的家用電器及家具等等(見清單),雙方同意作價(jià)×××萬元,歸男方/女方所有,取得的一方給予另一方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償人民幣×××元,在本自愿離婚協(xié)議書樣本簽訂之日起×內(nèi)付清。
2、機(jī)動(dòng)車輛:×年×月×日購有×牌汽車一輛,離婚后歸男方/女方所有,取得的一方給予另一方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償人民幣×××元,在本協(xié)議簽訂之日起×內(nèi)付清。
3、股權(quán)、股票、債券等:(如前述依協(xié)議詳定)
4、債權(quán)與債務(wù):(如前述依協(xié)議詳定)
5、雙方各自名下的其它私人財(cái)產(chǎn)(如首飾、衣服等)歸各自所有。
三、離婚后住房的安排:
男方。骸痢痢痢痢痢
女方。骸痢痢痢痢痢
四、本自愿離婚協(xié)議書樣本關(guān)于其他協(xié)議事項(xiàng):××××××
上述協(xié)議事項(xiàng),雙方保證切實(shí)履行;協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責(zé)任自負(fù)。
立協(xié)議人:
男方:×××(簽章) 女方:×××(簽章)
×年×月×日
(本協(xié)議一式三份,當(dāng)事人雙方各執(zhí)一份,交婚姻登記機(jī)關(guān)存檔備案一份)
自愿協(xié)議書 篇7
男方:某某,男,漢族, 年 月 日生,住 ,身份證號碼:
女方:某某,女,漢族, 年 月 日生,住 ,身份證號碼:
男方與女方于 年 月認(rèn)識,于 年 月 日在 登記結(jié)婚,婚后于 年 月 日生育一兒子/女兒,名 。因 致使夫妻感情破裂,已無跟好可能,現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見,訂立離婚協(xié)議如下:
一、男女雙方自愿離婚。
二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán):
兒子/女兒 由女方撫養(yǎng),隨同女方生活,撫養(yǎng)費(fèi)(含托養(yǎng)費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi))由男方全部負(fù)責(zé),男方應(yīng)于 年 月 日前一次性支付 元給女方作為女兒撫養(yǎng)費(fèi)(/男方每月支付撫養(yǎng)費(fèi) 元,男方應(yīng)于每月1—5日前將女兒撫養(yǎng)費(fèi)交到女方手中或指定XX銀行帳號:)。
在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活情況下,男方可隨時(shí)探望女方撫養(yǎng)孩子。(/男方每星期休息日可探望女兒一次或帶女兒外出游玩,但應(yīng)提前通知女方,女方應(yīng)保證男方每周探望時(shí)間不少于一天。)
三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)處理:
、糯婵睿弘p方名下現(xiàn)有銀行存款共 元,雙方各分一半,為 元。分配方式:各自名下存款保持不變,但男方/女方應(yīng)于 年 月 日前一次性支付 元給女方/男方。
⑵房屋:夫妻共同所有位于XXX房地產(chǎn)所有權(quán)歸女方所有, 房地產(chǎn)權(quán)證業(yè)主姓名變更手續(xù)自離婚后一個(gè)月內(nèi)辦理,男方必須協(xié)助女方辦理變更一切手續(xù),過戶費(fèi)用由女方負(fù)責(zé)。女方應(yīng)于 年 月 日前一次性補(bǔ)償房屋差價(jià) 元給男方。
⑶其他財(cái)產(chǎn):婚前雙方各自財(cái)產(chǎn)歸各自所有,男女雙方各自私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。
四、債務(wù)處理:
雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù),任何一方如對外負(fù)有債務(wù),由負(fù)債方自行承擔(dān)。(/ 方于 年 月 日向XXX所借債務(wù)由 方自行承擔(dān)……)
五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財(cái)產(chǎn)責(zé)任:
雙方確認(rèn)夫妻共同財(cái)產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外,并無其他財(cái)產(chǎn),任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財(cái)產(chǎn)真實(shí)性。
本協(xié)議書財(cái)產(chǎn)分割基于上列財(cái)產(chǎn)為基礎(chǔ)。任何一方不得隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財(cái)產(chǎn)或婚前財(cái)產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報(bào)除上述所列財(cái)產(chǎn)外財(cái)產(chǎn),或在簽訂本協(xié)議之前 二年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財(cái)產(chǎn),另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對方所隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)全部份額,并追究其隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)法律責(zé)任,虛報(bào)、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無權(quán)分割該財(cái)產(chǎn)。
六、經(jīng)濟(jì)幫助及精神賠償:
因女方生活困難,男方同意一次性支付補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)幫助金 元給女方。鑒于男方要求離婚原因,男方應(yīng)一次性補(bǔ)償女方精神損害費(fèi) 元。上述男方應(yīng)支付款項(xiàng),均應(yīng)于 年 月 日前支付完畢。
七、違約責(zé)任約定:
任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項(xiàng)義務(wù),應(yīng)付違約金 元給對方(/按 支付違約金)。
八、協(xié)議生效時(shí)間約定:
本協(xié)議一式三份,自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效,男、女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。
九、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議,雙方應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均可向XXX人民法院起訴。
男方: 女方:
簽名: 簽名:
年 月 日 年月 日
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