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家庭老人贍養(yǎng)的協(xié)議書
隨著社會一步步向前發(fā)展，我們都跟協(xié)議有著直接或間接的聯(lián)系，簽訂協(xié)議是提高經(jīng)濟效益的手段。想寫協(xié)議卻不知道該請教誰？下面是小編收集整理的家庭老人贍養(yǎng)的協(xié)議書 ，歡迎閱讀與收藏。
家庭老人贍養(yǎng)的協(xié)議書 1
甲方：
乙方：
________與________是原配夫妻，共生有____個子女，分別是________、________ 、________，別無其他子女。________與________夫婦共同建造(購買)了位于________________的房屋，房產(chǎn)證號為____________ �，F(xiàn)結(jié)合家庭實際情況，經(jīng)家庭成員協(xié)商一致，就上述房產(chǎn)歸屬事宜自愿達成協(xié)議如下：
一、上述位于____________的.房產(chǎn)分歸________所有。
二、其他子女對上述房產(chǎn)的'分歸均無異議
三、________、________對父母盡贍養(yǎng)義務(wù)。
四、本協(xié)議生效后，________及時持相關(guān)手續(xù)去房產(chǎn)管理部門辦理變更登記。
五、本協(xié)議經(jīng)當事人簽字生效。
六、本協(xié)議一式____份，當事人各執(zhí)一份，公證處留存一份。
甲方：
乙方：
家庭老人贍養(yǎng)的協(xié)議書 2
贍養(yǎng)人：
甲方：____________ 身份證：________________________________
乙方：____________ 身份證：________________________________
被贍養(yǎng)人：
丙方：____________ 身份證：________________________________
為維護丙方合法權(quán)益，切實保障丙方的晚年生活，甲、乙方和丙方簽訂如下贍養(yǎng)協(xié)議。
第一條：甲、乙方的主要義務(wù)
1、甲、乙方不分男女都有贍養(yǎng)丙方的義務(wù)，各甲、乙方應(yīng)積極履行對丙方經(jīng)濟供養(yǎng)、生活照料和精神慰藉的義務(wù)。
2、甲、乙方不得要求丙方承擔不愿意或力不能及的勞動。
3、丙方的房產(chǎn)權(quán)、房屋租賃權(quán)和居住權(quán)受法律保護，未經(jīng)丙方同意，甲、乙方子女不得強占、出賣、出租、轉(zhuǎn)讓。
4、丙方有權(quán)依法平均繼承父母遺產(chǎn)。
5、甲、乙方應(yīng)妥善安排好丙方的膳食結(jié)構(gòu)，保證丙方吃飽、吃好。
6、如丙方不能自行出行，甲、乙方應(yīng)安排時間負責丙方出行，所需交通費由甲、乙方承擔。
7、丙方生病，甲、乙方應(yīng)及時給予醫(yī)治，并負責生活照料與護理。丙方日常檢查、就診、買藥由甲、乙方負責。丙方大病需住院治療的，應(yīng)就近治療。丙方住院期間由各甲、乙方輪流護理，沒有時間或條件親自護理的，由當期甲、乙方聘請專人護理。
8、丙方生活不能自理時，甲、乙方自行護理應(yīng)每____個月輪換一次，由甲、乙方護理。個別甲、乙方不能親自照料丙方的.，可以按照丙方的意愿，請人代為照料，并及時支付所需費用。甲、乙方之間可以協(xié)商由其中一個甲、乙方護理，其他甲、乙方應(yīng)支付相應(yīng)的補助，補助的數(shù)額由甲、乙方共同協(xié)商。
9、丙方體弱多病行走不便的，甲、乙方要及時給予醫(yī)治、照顧和精心看護，在精神上關(guān)心丙方，不得用粗暴蠻橫的語言對待丙方。
10、甲、乙方每年要為丙方慶祝生日，宴會費用由全體甲、乙方共同承擔。慶祝期間甲、乙方盡可能創(chuàng)造輕松、愉悅的氣氛，不得談及傷害、侮辱丙方或其他甲、乙方的話題。
第二條 贍養(yǎng)的方式、周期
1、丙方單獨居住的，甲、乙方應(yīng)主動上門贍養(yǎng)，各甲、乙方每____個月輪換一次。
2、丙方同甲、乙方同住的，各甲、乙方按照長幼順序每____個月輪換一次，下一順序的甲、乙方負責上門接回丙方。
第三條 贍養(yǎng)費及共同承擔的.費用數(shù)額、給付方式、給付時間
1、丙方單獨居住的，甲、乙方每月給付丙方贍養(yǎng)費____元。
2、甲、乙方應(yīng)以現(xiàn)金方式支付贍養(yǎng)費，甲、乙方應(yīng)填好相應(yīng)憑證，甲、乙方應(yīng)對支付贍養(yǎng)費或共同分擔的費用承擔舉證責任。
3、贍養(yǎng)費或共同承擔的費用，由甲、乙方承擔。丙方有醫(yī)療保險不能報銷的醫(yī)療、護理等費用，由丙方從存款中支取，不足部分，甲、乙方共同承擔。
第四條 協(xié)議變更的條件和爭議的解決方法
1、變更本協(xié)議應(yīng)取得丙方、甲、乙方全部同意后方可變更、修改。
2、甲、乙方在協(xié)商、調(diào)解的過程中，各甲、乙方應(yīng)本著實事求是、求同存異、最有利于維護丙方利益的原則進行協(xié)商，妥善處理好爭議事宜。
第五條 違約責任
1、甲、乙方不得以放棄繼承權(quán)或其它理由，拒絕履行贍養(yǎng)義務(wù)。
2、甲、乙方不履行贍養(yǎng)義務(wù)，丙方有要求甲、乙方給付贍養(yǎng)費的權(quán)利。
3、因甲、乙方不履行本協(xié)議而產(chǎn)生的訴訟費、律師費、交通費、贍養(yǎng)期間的護理人員費用由違約的甲、乙方承擔。
4、甲、乙方不盡贍養(yǎng)義務(wù)的，在繼承遺產(chǎn)時少分或不分。
5、部分甲、乙方不履行義務(wù)，其他甲、乙方按照長幼順序由不盡贍養(yǎng)義務(wù)甲、乙方的下一順序甲、乙方繼續(xù)履行贍養(yǎng)協(xié)議約定的義務(wù)，任何甲、乙方不得以此作為自己不履行義務(wù)的理由。
本協(xié)議共____頁，一式____份，具有同等法律效力。甲、乙方、丙方各執(zhí)____份。
甲方（簽名）：____________ 乙方（簽名）：____________ 丙方（簽名）：____________
_______年________月________日 _______年________月________日 _______年________月________日
家庭老人贍養(yǎng)的協(xié)議書 3
被贍養(yǎng)人：_______
姓名：_______
身份證號碼：_______
與贍養(yǎng)人關(guān)系：_______
姓名：_______
身份證號碼：_______
與贍養(yǎng)人關(guān)系：_______
贍養(yǎng)人：_______
姓名：_______
身份證號碼：_______
與被贍養(yǎng)人關(guān)系：_______
姓名：_______
身份證號碼：_______
與被贍養(yǎng)人關(guān)系：_______
姓名：_______
身份證號碼：_______
與被贍養(yǎng)人關(guān)系：_______
依據(jù)20xx年1月1日生效的個人所得稅法及相關(guān)稅收法規(guī)，被贍養(yǎng)人就贍養(yǎng)老人支出的個人所得稅專項附加扣除事項指定如下：
1.被贍養(yǎng)人就贍養(yǎng)老人專項附加扣除在贍養(yǎng)人之間采用按年指定分攤形式，分攤方法選擇如下：
□指定分攤比例：被贍養(yǎng)人按照協(xié)議有效期內(nèi)稅法規(guī)定的年度定額指定分攤比例，其中：贍養(yǎng)人指定分攤比例為_______ ，贍養(yǎng)人指定分攤比例為_______ ，贍養(yǎng)人指定分攤比例為 _______；
□指定分攤金額：被贍養(yǎng)人按照協(xié)議有效期內(nèi)稅法規(guī)定的.年度定額指定分攤金額，其中：贍養(yǎng)人指定分攤金額為 _______元，贍養(yǎng)人指定分攤金額為_______ 元，贍養(yǎng)人指定分攤金額為_______ 元。
2.本協(xié)議有效期限自_______ 年_______ 月 _______日至_______ 年_______ 月_______ 日。
3.協(xié)議有效期如選定的分攤方法需要改變的應(yīng)由被贍養(yǎng)人重新簽署指定分攤協(xié)議。
4.如贍養(yǎng)老人支出扣除金額因稅法修改而調(diào)整扣除年度定額的，被贍養(yǎng)人采取指定分攤比例方式的不再另行簽訂協(xié)議，如采用指定分攤金額方式的，則被贍養(yǎng)人需重新簽署指定分攤協(xié)議。
5.本協(xié)議僅用于贍養(yǎng)老人個人所得稅專項附加扣除指定分攤的約定，不構(gòu)成贍養(yǎng)人各方對贍養(yǎng)老人的約定，贍養(yǎng)老人事項由贍養(yǎng)各方另行約定。
6.本協(xié)議未盡事宜，由被贍養(yǎng)人及贍養(yǎng)人各方協(xié)商解決。
7.此協(xié)議一式份，贍養(yǎng)人被贍養(yǎng)人各方各一份，該協(xié)議自各方簽字后生效。
被贍養(yǎng)人簽字：_______
簽署日期：_______年 _______月 _______日
贍養(yǎng)人簽字：_______
簽署日期： _______年_______ 月 _______日
家庭老人贍養(yǎng)的協(xié)議書 4
甲方：
乙方：
被贍養(yǎng)人：__，__，身份證號碼：________，現(xiàn)年__歲，為被贍養(yǎng)人，要求贍養(yǎng)人不得以任何理由拒絕，不折不扣的'履行贍養(yǎng)義務(wù)，否則被贍養(yǎng)人徐翠珍有權(quán)進入法律程序，提起訴訟。
一、本協(xié)議履行起，由___與____兩家依次輪流贍養(yǎng)老人半年（6個月），每家對老人贍養(yǎng)的好壞，老人有權(quán)陳述。
二、生活補貼，___子女按照____元的標準給予被贍養(yǎng)人徐翠珍生活補貼。
三、贍養(yǎng)人在每年過節(jié)期間必須給予被贍養(yǎng)人過節(jié)費：元旦100元、端午節(jié)100元、中秋節(jié)300元、春節(jié)500元母親節(jié)200元，不記入生活補貼。
四、被贍養(yǎng)人___在___家居住時，贍養(yǎng)人必須尊重被贍養(yǎng)人生活意愿。
五、被贍養(yǎng)人___百年去世后，后事在____辦理，埋葬在_____公墓，所辦后事所需費用，全部由子女共同承擔（平均分擔）。
六、被贍養(yǎng)人___百年去世后所遺留財產(chǎn)，可以用于老人后事辦理。
七、以上協(xié)議經(jīng)簽字后生效，生效后必須遵照履行，不得違約，本協(xié)議一式四份，贍養(yǎng)人和被贍養(yǎng)人各持一份，互相督促落實，如贍養(yǎng)人其中一方未按照協(xié)議履行，其他__人可向法院提出訴訟。
甲方：
乙方：
家庭老人贍養(yǎng)的.協(xié)議書 5
甲方：
乙方：
被贍養(yǎng)人：___，女，現(xiàn)年__歲，為被贍養(yǎng)人，被贍養(yǎng)人___為權(quán)利人，要求贍養(yǎng)人兒子必須履行，不得以任何理由拒絕，不折不扣的`必須執(zhí)行，否則我有權(quán)進入法律程序，提起訴訟。
一、從本協(xié)議履行起，5家輪流每月一次從老大一家起順序排列，每一家對我好與壞我有權(quán)陳述。
二、生活補貼，每人每月現(xiàn)金100元整。公歷5號前付現(xiàn)金到位，超出一天另加10元(另加部門10元不在其內(nèi))。
三、每年新春佳節(jié)每人500元，農(nóng)歷11月初10前必須到位，超一天另加100元(另加100元不在其內(nèi))。
四、關(guān)于責任田地半畝權(quán)屬歸我___所有，任何人不得侵犯，去世后歸5家所有。
五、__地對面有荒地一片，以上附屬物楊樹25棵歸我所有。
六、我百年去世后，所辦后事在老大___家辦理，其余4家每人支付500元給___為占地皮錢。
七、以上本協(xié)議生效后必須遵照履行，不得違約，誰違約本協(xié)議應(yīng)罰款30000元(叁萬元)。
甲方：
乙方：
家庭老人贍養(yǎng)的協(xié)議書 6
甲方：
乙方：
一、贍養(yǎng)內(nèi)容
1、被贍養(yǎng)人何____自愿與被贍養(yǎng)人程____在____鎮(zhèn)花園村新農(nóng)組共同生活。
2、被贍養(yǎng)人程____的生活等一切費用由其倆兒子程____和程____共同承擔，與董____、董____無關(guān)。
3、被贍養(yǎng)人何____的生活費由其子董____、董____共同負擔，每人每年各付人民幣為3000元，共計6000元。此贍養(yǎng)費分正月和臘月兩次付清。
4、如果被贍養(yǎng)人何____生病需住院治療，其費用均由其倆兒子董____和董____共同承擔。與被贍養(yǎng)人程____的倆子程____、程____無關(guān)。
5、被贍養(yǎng)人何____終老的`所需一切費用也全部由其子董____、董____承擔，與被贍養(yǎng)人程____的倆子程____、程____無關(guān)。
二、附則
1、本協(xié)議為永久性契約，贍養(yǎng)人必須切實遵守，贍養(yǎng)關(guān)系不存在時為自然終止日。
2、贍養(yǎng)人不執(zhí)行本協(xié)議約定義務(wù)的.，愿意接受依法強制執(zhí)行。
3、本協(xié)議由村（居）委會監(jiān)督執(zhí)行。
4、本協(xié)議可經(jīng)司法公證。
5、本協(xié)議一式三份，贍養(yǎng)人、被贍養(yǎng)人、村（居）委會各執(zhí)一份。
甲方：
乙方：
家庭老人贍養(yǎng)的協(xié)議書 7
贍養(yǎng)人：________________
被贍養(yǎng)人：____________，女，現(xiàn)年74歲，為被贍養(yǎng)人，被贍養(yǎng)人____________為權(quán)利人，要求贍養(yǎng)人兒子必須履行，不得以任何理由拒絕，不折不扣的必須執(zhí)行，否則我有權(quán)進入法律程序，提起訴訟。
一、從本協(xié)議履行起，5家輪流每月一次從老大一家起順序排列，每一家對我好與壞我有權(quán)陳述。
二、生活補貼，每人每月現(xiàn)金100元整。公歷5號前付現(xiàn)金到位，超出一天另加10元（另加部門10元不在其內(nèi)）。
三、每年新春佳節(jié)每人500元，農(nóng)歷11月初10前必須到位，超一天另加100元（另加100元不在其內(nèi)）。
四、關(guān)于責任田地半畝權(quán)屬歸我____________所有，任何人不得侵犯，去世后歸5家所有。
五、劉福祥地對面有荒地一片，以上附屬物楊樹25棵歸我所有。
六、我百年去世后，所辦后事在老大____________家辦理，其余4家每人支付500元給____________為占地皮錢。
七、以上本協(xié)議生效后必須遵照履行，不得違約，誰違約本協(xié)議應(yīng)罰款30000元（叁萬元）。
贍養(yǎng)義務(wù)人：____________
_______年________月________日
家庭老人贍養(yǎng)的協(xié)議書 8
被贍養(yǎng)人姓名________
贍養(yǎng)人（及侵權(quán)第三人）姓名________
被贍養(yǎng)人________撫養(yǎng)贍養(yǎng)人________二十年業(yè)已盡到撫養(yǎng)義務(wù)，并對贍養(yǎng)人疼愛有加無任何虧欠，現(xiàn)贍養(yǎng)人因不切實際的婚戀糾紛不服被贍養(yǎng)人管教，為自身一己私利，不顧家庭和睦和鄰里勸告，嚴重傷害父母，業(yè)已侵犯了第三方被贍養(yǎng)人的合法權(quán)益，現(xiàn)自愿放棄在職工作并斷絕與被贍養(yǎng)人的父母關(guān)系，從此雙方互不干涉。但其非法決定并不能免除其贍養(yǎng)父母的法定義務(wù)。為維護被贍養(yǎng)人的合法權(quán)益，切實保障被贍養(yǎng)人的`晚年生活，現(xiàn)根據(jù)相關(guān)法律，經(jīng)雙方協(xié)商一致，由贍養(yǎng)人一次性賠付被贍養(yǎng)人以下贍養(yǎng)費用并自愿達成協(xié)議：
一：基本養(yǎng)老費《______市城市居民人均消費性支出（______）》
二：晚年租房費
三：必要的精神損失及消費性支出______元
四：保險金費用______元
五：晚年醫(yī)療保障器械費______元
以上內(nèi)容由贍養(yǎng)人一次性兌現(xiàn)，贍養(yǎng)權(quán)力人以后生老病死不得向贍養(yǎng)義務(wù)人提出任何要求。如無兌現(xiàn)贍養(yǎng)義務(wù)人不得以任何理由向贍養(yǎng)權(quán)力人主張任何權(quán)利。
被贍養(yǎng)人（父母）________
贍養(yǎng)人（子女及侵權(quán)第三人）________
證明人________
證明人________
____年____月____日
家庭老人贍養(yǎng)的協(xié)議書 9
根據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》，結(jié)合各村實際情況，村經(jīng)兩委和老齡委研究，特簽定子女贍養(yǎng)老人協(xié)議書如下：
一、老年人養(yǎng)老主要依靠家庭成員，特別是子女應(yīng)當履行對老人經(jīng)濟上的供養(yǎng)，生活上照料和精神上慰籍的義務(wù)，照顧老人的特別需要。
二、贍養(yǎng)人應(yīng)當妥善安排老人的住房，對患病的老年人應(yīng)提供醫(yī)療費用和護理。
三、贍養(yǎng)人不得強求老年人承擔體力過重的勞動;不得岐視、侮辱和虐待老年人。
四、贍養(yǎng)人不得干涉老年人的婚姻和再婚后的生活;不得阻攔老年人參加正當?shù)纳鐣顒?不得限制老年人的人身自由。
五、贍養(yǎng)人對老年人必須尊敬、孝順、保證老年人精神愉快，主持老年人的`生日及過年、過節(jié)的問候和特殊照顧。
六、老年人的生活方式由老年人自己選定，可以同子女生活在一起，也可以單獨生活，子女有贍養(yǎng)老人的義務(wù)。
老人待遇從優(yōu)、生活資料由子女保障。供應(yīng)標準由村支部、村委和老齡委研究決定，如每人每年白面_______斤，小米(大米)______斤,豆類雜糧___________斤,油_____斤,必須保證質(zhì)量或生活費用_____________元/年;必須保證老年人用電、用水和用煤的方便。
七、具體說明略以上各條經(jīng)村兩委批準，由老齡委監(jiān)督實施。對不執(zhí)行上述協(xié)議規(guī)定者，按《老年法》予以處理。本協(xié)議書自簽訂之日起生效。
贍養(yǎng)人：______長子：______
________年________月________日________年________月________日
家庭老人贍養(yǎng)的協(xié)議書 10
男方：______，漢族，現(xiàn)住____市________。
女方：_____，，漢族，現(xiàn)住____市________路家屬院。
我們雙方__年__月__日在____區(qū)人民政府登記結(jié)婚�；楹笪瓷Ｒ螂p方性格不合，矛盾不斷加劇，致使夫妻感情徹底破裂，已無法共同生活，已無和好可能，經(jīng)雙方協(xié)議達成離婚意愿，并對財產(chǎn)、債務(wù)等事項已達成一致處理意見：
一、男女雙方自愿離婚。
二、財產(chǎn)處理：
�、糯婵睿焊髯悦碌拇婵顨w各自所有。
�、破渌敭a(chǎn)：柜機空調(diào)、長虹液晶電視、海爾洗衣機、海爾冰箱各一臺歸女方所有;沙發(fā)一套、新大洲本田25摩托一輛、掛機空調(diào)一臺和柜子、床、梳妝臺及吊椅各一個歸男方所有。男女雙方各自的私人生活用品歸各自所有。
雙方各自名下的其它財產(chǎn)歸各自所有。
雙方確認，在財產(chǎn)分割上，上述已作出明確列明，雙方財產(chǎn)分割已完畢，并無爭議。
三、債務(wù)的處理：
雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間內(nèi)無其它共同債權(quán)債務(wù);個人名下的'債權(quán)債務(wù)離婚后由各自享有和承擔。
四、上述協(xié)議事項，雙方保證切實履行;協(xié)議內(nèi)容如有隱瞞、欺騙、責任自負。
五、本協(xié)議一式三份，自雙方簽字并經(jīng)婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效。男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關(guān)存檔一份。
男方簽名：
女方簽名：
日期：
家庭老人贍養(yǎng)的協(xié)議書 11
被贍養(yǎng)人：_________
贍養(yǎng)人：____________
為了弘揚敬老、養(yǎng)老的傳統(tǒng)美德，根據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》，結(jié)合各村實際情況，村經(jīng)兩委和老齡委研究，特簽定子女贍養(yǎng)老人協(xié)議書如下：
一、老年人養(yǎng)老主要依靠家庭成員，特別是子女應(yīng)當履行對老人經(jīng)濟上的供養(yǎng)，生活上照料和精神上慰籍的義務(wù)，照顧老人的特別需要。
二、贍養(yǎng)人應(yīng)當妥善安排老人的住房，對患病的老年人應(yīng)提供醫(yī)療費用和護理。
三、贍養(yǎng)人不得強求老年人承擔體力過重的勞動;不得岐視、侮辱和虐待老年人。
四、贍養(yǎng)人不得干涉老年人的婚姻和再婚后的生活;不得阻攔老年人參加正當?shù)纳鐣顒?不得限制老年人的人身自由。
五、贍養(yǎng)人對老年人必須尊敬、孝順、保證老年人精神愉快，主持老年人的生日及過年、過節(jié)的.問候和特殊照顧。
六、老年人的生活方式由老年人自己選定，可以同子女生活在一起，也可以單獨生活，子女有贍養(yǎng)老人的義務(wù)。老人待遇從優(yōu)、生活資料由子女保障。供應(yīng)標準由村支部、村委和老齡委研究決定，如每人每年白面_______斤，小米(大米)______斤，豆類雜糧_____斤，油__斤，必須保證質(zhì)量或生活費用________元/年;必須保證老年人用電、用水和用煤的方便。
七、具體說明
以上各條經(jīng)村兩委批準，由老齡委監(jiān)督實施。對不執(zhí)行上述協(xié)議規(guī)定者，按《老年法》予以處理。
本協(xié)議書自簽訂之日起生效。
贍養(yǎng)人：____________
黨支部：____________
村村委會：__________
老齡委：____________
子女：______________
______年____月____日
家庭老人贍養(yǎng)的協(xié)議書 12
被贍養(yǎng)人一：
被贍養(yǎng)人二：
贍養(yǎng)人一：
贍養(yǎng)人二：
贍養(yǎng)人三：
贍養(yǎng)人四：
為維護老年人合法權(quán)益，弘揚中華民族尊老、敬老、養(yǎng)老傳統(tǒng)美德，發(fā)揮家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)作用，促進家庭和睦、和諧，切實保障老年人的晚年生活，根據(jù)《憲法》、《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》、《婚姻法》等有關(guān)規(guī)定，贍養(yǎng)人和被贍養(yǎng)人簽訂家庭贍養(yǎng)協(xié)議如下：
一、贍養(yǎng)內(nèi)容
1.被贍養(yǎng)人一自愿與贍養(yǎng)人一共同生活。
2.被贍養(yǎng)人一的生活費用： 每年負擔元，每年12月、6月2次付清。
3.被贍養(yǎng)人二自愿與 共同生活。
4.被贍養(yǎng)人二的.生活費用： 每年負擔元，每年12月、6月2次付清。
二、特殊情形處理
被贍養(yǎng)人一、二如有疾病、生病等較大花費的，由 共同分擔，在第一條約定的費用之外另行支付。
三、附則
1.本協(xié)議經(jīng)贍養(yǎng)人簽署后即生效。
2.贍養(yǎng)人不執(zhí)行本協(xié)議約定義務(wù)的，愿意接受依法強制執(zhí)行。
3.本協(xié)議由村（居）委會監(jiān)督執(zhí)行。
4.本協(xié)議未盡事項參照《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》。
5.本協(xié)議一式份，贍養(yǎng)人各執(zhí)一份，見證人執(zhí)一份。
簽署時間：_______年____月____日
被贍養(yǎng)人（簽字）：
贍養(yǎng)人（簽字）：
見證人（簽字）：
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