敵敵畏中毒患者藥學(xué)監(jiān)護醫(yī)院實踐報告
敵敵畏是一種廣譜有機磷殺蟲劑，廣泛用于農(nóng)作物殺蟲，還有家庭滅蚊、蠅，
敵敵畏中毒患者藥學(xué)監(jiān)護醫(yī)院實踐報告
。其毒性較大，可經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚等處吸收，在生產(chǎn)、使用過程中，如防護不周或誤服、誤吸、誤觸可導(dǎo)致輕重不等的危害，中毒后搶救難度大，可造成中毒事故。本文通過對1例敵敵畏中毒伴電解質(zhì)紊亂患者的用藥分析，探討臨床藥師在實際工作中，對有機磷中毒患者的藥學(xué)監(jiān)護點，從而提高患者的用藥安全性，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，促進整體治療水平的提高。
1病歷資料
患者男，44歲，因口服“敵敵畏”后神志不清ld入院。患者情緒波動自HI~3mL，服藥后出現(xiàn)神志不清、呼之不應(yīng)、伴大汗并肌束顫動，無惡心嘔吐、無嘔血、無流涎、無抽搐及尿便失禁，服藥后約3rain到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院洗胃，并應(yīng)用阿托品(劑量不詳)治療。為求系統(tǒng)治療轉(zhuǎn)入我院，急診經(jīng)血液透析治療人院。查體：神志清楚，一般狀態(tài)欠佳，皮膚干燥無汗，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.Omm，對光反射靈敏，心率8O次/分，雙肺呼吸音粗。人院查血膽堿酯酶57IU/L(正常17-421U/L)。
2主要治療經(jīng)過
患者入院后主要給予抗膽堿酯酶治療，同時預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、營養(yǎng)神經(jīng)、保肝，促醒、補充電解質(zhì)等輔助治療�？鼓憠A酯酶方案是：第1天每4h肌內(nèi)注射阿托品lmg，第2天每6h肌內(nèi)注射阿托品lmg，第3天每12h肌內(nèi)注射阿托品lmg，每天監(jiān)測膽堿酯酶的血濃度并隨時調(diào)整阿托品的用量及給藥頻次。輔助治療方案主要是對癥治療，如每日2次給予泮托拉唑注射液8mg預(yù)防應(yīng)激性潰瘍;甲氯芬酯促醒;小牛血去蛋白提取物促進細(xì)胞代謝;硫普羅寧保肝治療;患者經(jīng)過6d治療后臨床癥狀緩解，膽堿酯酶恢復(fù)至137IU/L，出院。
3用藥分析
3.1阿托品為選擇性毒蕈堿樣膽堿受體拮抗劑，能對抗有機磷毒物中毒引起的外周M樣癥狀與中樞癥狀，但不能對抗煙堿(N)樣作用，中樞作用弱，尤其是抗驚厥作用及興奮呼吸中樞作用較差，不能對抗外周性呼吸肌麻痹。患者中毒后曾出現(xiàn)肌束顫動煙堿樣癥狀，雖經(jīng)縣醫(yī)院洗胃、急診科血液透析治療后神志清楚，皮膚干燥無汗，無肌束顫動現(xiàn)象，但應(yīng)考慮經(jīng)口服中毒者，有機磷毒物可在下消化道吸收，為防止延遲吸收后加重中毒，宜伍用膽堿能復(fù)能劑，
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《敵敵畏中毒患者藥學(xué)監(jiān)護醫(yī)院實踐報告》(http://www.msguai.com)。復(fù)能劑不僅能恢復(fù)中毒膽堿酯酶的活性，且對有機磷毒物引起的外周N樣癥狀有直接對抗作用，可以彌補阿托品作用的不足。3.2患者出現(xiàn)神志模糊、語言含糊、呼吸困難等癥狀為有機磷中毒的臨床表現(xiàn)，最有效的治療方法應(yīng)當(dāng)是解毒治療，小牛血去蛋白提取物和甲氯芬酯均是促進細(xì)胞對氧和葡萄糖的利用，對有機磷中毒的治療作用無循證醫(yī)學(xué)支持。泮托拉唑為PPI抑制劑，抑制胃酸分泌預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，目前尚無預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的治療指南，根據(jù)外科術(shù)前預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的常規(guī)用法是：不用禁食時即可停用PPI抑制劑，該患人院時神志清楚，經(jīng)過洗胃、血透治療已過應(yīng)激狀態(tài)，同時可自主進食，故泮托拉唑可停用。
4藥學(xué)監(jiān)護點
4.1血膽堿酯酶的監(jiān)測患者因口服敵敵畏中毒人院，在解毒治療過程中血膽堿酯酶是主要的觀察指標(biāo)之一。
4.2阿托品的用藥監(jiān)護患者入院前就有阿托品的治療史，又在急診科行血液透析治療，人院時神志清楚，血膽堿酯酶57IU/L，人院后給予阿托品lmgq6h肌內(nèi)注射，第2天患者出現(xiàn)譫語、面部潮紅、皮膚干燥無汗，此時需注意“阿托品化”和阿托品中毒的區(qū)別。
4.3解磷定的用藥監(jiān)護該患入院后雖未應(yīng)用復(fù)能劑，但該患中毒后曾出現(xiàn)肌束顫動的癥狀，雖經(jīng)人院前的血液透析治療后該癥狀消失，還是需要考慮有機磷毒物可在下消化道吸收的特點，而維持使用復(fù)能劑至48~72h，以防引起延遲吸收后加重中毒，甚者死亡。患者第2天的`譫語，不排除有機磷延遲吸收后的中毒。總結(jié)既往有機磷農(nóng)藥中毒的治療經(jīng)驗，氯解磷定首次用量以3mg/kg肌內(nèi)注射或靜脈注射效果較好Ⅲ。用藥過程中要隨時監(jiān)測血膽堿酯酶，根據(jù)病情掌握劑量及間隔時間復(fù)能劑的停藥指征以煙堿樣癥狀消失為主，血膽堿酯酶活性恢復(fù)至正常的6%以上。
5討論
該病例是一名口服敵敵畏中毒的中年患者，經(jīng)過解毒、營養(yǎng)神經(jīng)、保肝系列治療后，病情得到了明顯好轉(zhuǎn)，患者血膽堿酯酶到達正常水平的8%，神志清醒，無呼吸困難、無皮膚潮紅，6d后因經(jīng)濟原因出院�；仡櫿麄�治療過程，在今后對有機磷中毒患者的藥學(xué)監(jiān)護中，臨床藥師需注意以下幾個問題：①加強與i臨床醫(yī)師的溝通可促進整體治療水平的提高，縮短患者住院日，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。②注意細(xì)節(jié)的觀察，對于此類患者，如監(jiān)測患者的體溫心率等都可以輔助評價患者的中毒程度。
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