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病危通知書
病危通知書范文1
西安冶金醫(yī)院
病危病重通知書
患者姓名
性別
年齡
住院號
尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：
您好！您的家人 現(xiàn)在我院 科住院治療，
病危通知書
。目前診斷為 。
雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進(jìn)一步惡化，隨時會出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：
肺性腦病，嚴(yán)重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；
1、 上消化道出血導(dǎo)致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝；
2、 感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克；
3、 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；
4、 多器官功能衰竭；
5、 糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；
6、 其他。
上述情況一旦發(fā)生會嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將會全力搶救，其中包括氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等措施。
根據(jù)我國法律規(guī)定，為搶救患者，醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對患者先采取搶救措施，并使用應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，然后履行告知義務(wù)，請您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。
如您還有其他問題和要求，請在接到本通知后主動找醫(yī)生了解咨詢。請您留下準(zhǔn)確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護(hù)人員隨時與您溝通。
此外，限于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請患者家屬予以理解。
醫(yī)護(hù)人員陳述：
我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和后果以及醫(yī)護(hù)人員對于患者病情危重時進(jìn)行的救治措施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。
醫(yī)護(hù)人員簽名 簽名日期 年 月 日
患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：
關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的`風(fēng)險和后果以及醫(yī)護(hù)人員對于患者病情危重時進(jìn)行的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知，
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《病危通知書》(http://www.msguai.com)。我了解了患者病情危重，并 （“同意”）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行（同意劃√，可多選）：□氣管切開 □呼吸機(jī)輔助呼吸 □電除顫
□心臟按壓 □臨時起搏器 □其他有創(chuàng)救治措施。
患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日
關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和后果以及醫(yī)護(hù)人員對于患者病情危重時進(jìn)行的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。我了解了患者病情危重，我 （“不同意”）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行上述有創(chuàng)救治措施，我 （“同意”或“不同意”）使用藥物進(jìn)行救治，對所發(fā)生的一切后果我們自行承擔(dān)責(zé)任。
患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日
病危通知書范文2
北京協(xié)和醫(yī)院 病危(重)通知書
病案號
姓名：
性別：
年齡：
科室：
一，致患者近親屬/代理人 因疾病原因無法挽回患者生命的可能。請患者尊敬的患者近親屬/代理人： 家屬予以理解。
您好!您的家人現(xiàn)在我院治療。
二，醫(yī)生聲明
雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，但患者目前病情我已經(jīng)向患者近親屬/代理人告知如下情況： 危重，病情有可能進(jìn)一步惡化，已經(jīng)或隨時 目前的'病情危重程度會出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的情 可能出現(xiàn)的風(fēng)險和后果況：
醫(yī)護(hù)人員對于患者病情危重時進(jìn)行的救治措施 肺性腦病，嚴(yán)重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象;
上消化道出血導(dǎo)致出血性休克、腦出血、(醫(yī)生簽名)腦梗塞、腦疝; 感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克; (簽字日期)
彌漫性血管內(nèi)凝血;多器官功能衰竭;
三，患者近親屬/代理人聲明
糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、 我確認(rèn)本人具備合法資格簽署本同意書。
高滲性昏迷;
醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知如下情況：
猝死等其他不可預(yù)見情況。
目前的病情危重程度
上述情況會嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員 可能出現(xiàn)的風(fēng)險和后果
將會全力搶救，其中包括氣管插管、氣管切
醫(yī)護(hù)人員對于患者病情危重時進(jìn)行的救治措施 開、呼吸機(jī)輔助呼吸、電除顫、心臟按壓等 我已了解如下情況：
措施。
目前的病情危重程度特別說明：為保護(hù)患者生命健康權(quán)益，在可能出現(xiàn)的風(fēng)險和后果搶救時間急迫必須刻不容緩采取措施的情況醫(yī)護(hù)人員對于患者病情危重時進(jìn)行的救治措施 下，醫(yī)師可能來不及征得您的同意而先行最如您知曉以上內(nèi)容，請簽字必要的緊急處置，之后醫(yī)師會向您通報情況，請您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。 (患者近親屬/代理人簽名) 如您還有其他問題和要求，請在接到本通
知后主動找醫(yī)師了解咨詢。請您留下準(zhǔn)確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護(hù)人員隨時與您溝通。 (簽字日期)
此外，限于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在 病 危(重)
病危通知書范文3
親屬：
患者 性別 年齡 床號 病案號
診斷為 現(xiàn)在我院住院治療，雖經(jīng)積極救治但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達(dá)病危通知。
盡管如此，我們?nèi)詴e極救治，請予以理解與配合，如您還有其他要求請在接到“病危通知書”后立即告訴我科。
醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日 時 分
親屬簽名：
親屬與患者的關(guān)系：
身份證號碼： 日期： 年 月 日 時 分
醫(yī)院 科
(本通知書一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)
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