2016年護理查房范文
「 全院性護理查房」
全院性護理查房
時間：2004年8月26日3pm
地點：婦產(chǎn)科辦公室
主持人：寧國琴(護理部主管護師)
中心發(fā)言人：潘麗芬(婦產(chǎn)科護士長、主管護師)
責(zé)任護士：李茜 (主管護師)
內(nèi)容：G3P1G33+4W雙活胎、中度妊高征、輕度貧血
參加人員：梁秀山(業(yè)務(wù)副院長)、寧國琴、潘麗芬、李茜、陳世英、譚建津、韋玉栩、彭菲、蒙曉慧、韋秋菊、韋慧遷、王英旋、陳麗英、李永蓮、零敏、陸杏先
主持人：今天我們對婦產(chǎn)科1例G3P1G33+4W雙活胎、中度妊高征、輕度貧血的患者進行全院性護理查房，目的是組織大家共同學(xué)習(xí)本病的有關(guān)知識，完善護理措施，提高護理質(zhì)量，
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。今天的護理查房也是根據(jù)護理部年初制定的每季度組織一次全院性護理查房的繼續(xù)教育計劃如期在婦產(chǎn)科舉行，由于羅總護士長外出學(xué)習(xí)，沒能參加我們的護理查房，我們特別邀請了主管護理工作的梁副院長參加今天的護理查房，對于梁院長的到來我們表示熱烈歡迎和衷心感謝，下面請責(zé)任護士介紹病情。責(zé)任護士：患者韋美昌，女性，35歲，因“停經(jīng)7月余，水腫2個月”于2004年8月23日11時15分步行入院，T 37℃ P 90次/分 R 20次/分 BP 120/90mmHg，雙下肢水腫+++，宮高33cm，腹圍97cm，胎心 136次/分、140次/分，WBC 6.8×109/L RBC 3.6×1012/L HGB 82g/L PLT 203×109/L N 0.839 尿常規(guī)PRO+，B超提示：晚孕雙活胎。入院診斷： G3P1G33+4W雙活胎、中度妊高征、輕度貧血。入院后給予吸O2，胎心監(jiān)護，監(jiān)測BP，解痙降壓鎮(zhèn)靜等治療，嚴(yán)密觀察產(chǎn)征。
潘麗芬：近年來，由于促排卵藥物的應(yīng)用后，多胎妊娠的發(fā)生率明顯上升，就目前所知，多胎妊娠胎兒數(shù)目可達2~8個，以雙胎最常見。請蒙曉慧談?wù)勲p胎妊娠的分類。
蒙曉慧：雙胎妊娠有雙卵雙胎及單卵雙胎兩種。(1)雙卵雙胎為兩個卵子分別受精而成，約占雙卵雙胎的2/3，兩個受精卵有各自的遺傳基因，故兩個胎兒性別、血型可相同或不相同，其容貌相似程度與一般兄弟姐妹一樣，兩者有自己的胎盤、絨毛膜、羊膜，血液循環(huán)不通。雙卵雙胎與種族、遺傳、胎次、促排卵藥物的應(yīng)用有關(guān)。(2)單卵雙胎是一個受精卵分裂成兩個胎兒，約占雙胎的1/3。兩個胎兒有相同的遺傳基因，故兩個胎兒的性別、血型、神經(jīng)類型均相同。單卵雙胎原因不明，其發(fā)生與種族、遺傳、年齡、胎次無關(guān)。單卵雙胎的胎盤根據(jù)受精卵分裂的時間不同有三種情況：① 雙羊膜、雙絨毛膜胎盤分裂在受精后72小時內(nèi)，約占30%;② 雙羊膜、單絨毛膜胎盤分裂在受精4~8天之間，約占68%;③ 單羊膜、單絨毛膜胎盤分裂在受精后8~13天，約占1%，兩個胎兒在一個羊膜腔內(nèi)。
潘麗芬：雙胎妊娠孕產(chǎn)婦并發(fā)癥增多，圍產(chǎn)兒及新生兒并發(fā)癥也增多，屬于高危妊娠范圍，請韋玉栩談?wù)勲p胎妊娠的并發(fā)癥有哪些?
韋玉栩：雙胎妊娠常見的并發(fā)癥有：① 貧血;② 流產(chǎn);③ 早產(chǎn);④ 妊高征;⑤ 雙胎輸血綜合征;⑥ 羊水過多;⑦ 胎兒宮內(nèi)生長遲緩;⑻ 胎兒宮內(nèi)死亡;⑨ 難產(chǎn);⑩ 胎盤早剝和前置胎盤等。
潘麗芬：由于雙胎妊娠孕婦的心排血量比非孕期高出60%，比單胎妊娠高出15%，要供應(yīng)兩個胎兒生長發(fā)育所需的熱卡比非孕期至少增加2510.4kJ，所以更容易發(fā)生貧血。由于妊娠期血液稀釋，孕婦貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)相對降低，請陳世英談?wù)勅焉锲谪氀脑\斷標(biāo)準(zhǔn)。
陳世英：當(dāng)RBC計數(shù)<3.5×1012/L, HGB<100g/L，或紅細胞壓積<0.30時才診斷為貧血。臨床上HGB 80~100g/L為輕度貧血;HGB 50~80g/L為中度貧血;HGB ≤50g/L為重度貧血。
潘麗芬：有近40%的雙胎妊娠孕婦并發(fā)妊高征，今天我們討論的病例亦合并有中度妊高征，請陳世英再講講妊高征的分類。
陳世英：妊高征分為輕、中、重度妊高征三類，輕度妊高征是指BP≥130/90mmHg或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，可伴有輕度蛋白尿及水腫;中度妊高征是指BP≥140/100mmHg但<160/110mmHg，尿蛋白(+)或24小時尿蛋白定量>0.5g，可伴有水腫;重度妊高征是指BP≥160/110mmHg或尿蛋白(++~+++)，或24小時尿蛋白定量≥5g，伴有水腫。重度妊高征又分為先兆子癇和子癇兩種，先兆子癇為上述征候伴有頭痛、眼花、胸悶、惡心、上腹不適或嘔吐等自覺癥狀;子癇是指在先兆子癇的基礎(chǔ)上有抽搐或昏迷者。
潘麗芬：我們了解了雙胎妊娠、妊高征、貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，下面請責(zé)任護士談?wù)勗摬∪说淖o理問題和護理措施。
責(zé)任護士：該病人的護理問題有：① 體液過多：水腫：與下腔靜脈受增大的子宮壓迫，使血液回流受阻或營養(yǎng)不良性低蛋白血癥有關(guān)。② 活動無耐力：與貧血導(dǎo)致的疲勞有關(guān)。③ 恐懼和焦慮：與現(xiàn)實或設(shè)想的對胎兒及自身健康的威脅有關(guān)。④ 知識缺乏：缺乏雙胎妊娠、妊高征、貧血的相關(guān)知識。⑤ 有胎兒宮內(nèi)窒息的危險：與妊高征、胎盤功能減退有關(guān)。⑥ 有藥物中毒的危險：與較長時間使用硫酸鎂解痙降壓有關(guān)。⑦ 有感染的危險：與貧血導(dǎo)致機體抵抗力下降有關(guān)。⑧ 有胎兒受傷的危險：與雙胎、妊高征、貧血導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩、甚至早產(chǎn)、死胎有關(guān)。
護理措施：
(1)創(chuàng)造安靜、清潔的休息環(huán)境，避免各種不良刺激，囑病人盡量臥床休息，減少活動;體位改變應(yīng)緩慢，避免突然改變體位姿勢而致頭暈跌倒。在休息或睡眠時以左側(cè)臥位為宜，在必要時也可換成右側(cè)臥位，但要避免平臥位，其目的是解除妊娠子宮對下腔靜脈的壓迫，改善子宮胎盤的循環(huán)。
(2)囑孕婦精神放松，心情愉快，評估孕婦的心理狀態(tài)，鼓勵她訴說心理的不悅，評估孕婦的言語和行為，采取必要的手段減輕和轉(zhuǎn)移孕婦的'焦慮和恐懼，各種檢查和操作之前向孕婦解釋、提供指導(dǎo)，告知全過程及注意事項。
(3)指導(dǎo)孕婦重視從飲食中攝取營養(yǎng)，進食高熱量、高維生素、高蛋白質(zhì)，含鐵豐富的食物如：瘦肉、動物肝臟、蛋類、綠葉蔬菜、海帶、紅棗等。
(4)嚴(yán)密觀察和動態(tài)監(jiān)測胎心音變化，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫并及時處理。
(5)每4小時監(jiān)測生命體征一次，并隨時觀察和詢問孕婦有無頭暈、頭痛、目眩等自覺癥狀出現(xiàn)。
(6)監(jiān)測體重的變化，記錄24小時出入量。
(7)使用硫酸鎂治療時要明確其使用方法、毒性反應(yīng)及注意事項，
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《2016年護理查房范文》(http://www.msguai.com)。在用藥前及用藥過程中要認(rèn)真檢查膝反射是否存在，呼吸不少于16次/分，尿量每24小時不少于600ml，或每小時不少于25ml，并隨時備好10%葡萄糖酸鈣以便出現(xiàn)毒性作用時及時予以解毒。(8)給予高濃度吸氧每天2次，以增加胎兒的血氧供應(yīng)。
(9)做好會陰護理，囑孕婦勤換內(nèi)衣褲，保持會陰清潔，避免上行感染。
主持人：對責(zé)任護士提出的護理問題和護理措施，誰還有補充?
潘麗芬：妊娠期貧血常予口服葡萄糖酸亞鐵糖漿等鐵劑糾正貧血，請彭菲談?wù)効诜F劑的護理。
彭菲：口服鐵劑的護理要點為：
(1)鐵劑對胃粘膜有刺激性，常見有惡心、嘔吐、金屬回味等副作用，因此應(yīng)于飯后服用。
(2)口服液體鐵劑時，病人要使用吸管，避免染黑牙齒。
(3)服鐵劑時忌同飲茶和牛奶，但可同時服用VitC促進鐵劑的吸收。
(4)服用鐵劑期間大便會變黑，這是鐵劑造成的，應(yīng)向病人說明以消除其顧慮。
(5)囑病人按時服藥，若有不適感應(yīng)及時告訴醫(yī)護人員，便于調(diào)整藥量或更換制劑。
潘麗芬：雙胎妊娠圍產(chǎn)兒死亡率能否下降，除加強圍產(chǎn)期保健、防治各種并發(fā)癥的發(fā)生外，最關(guān)鍵取決于分娩方式的選擇和處理。請譚建津談?wù)勲p胎妊娠陰道分娩的處理。
譚建津：雙胎妊娠決定陰道分娩首先要看胎方位，尤其是第一個胎兒方位，如為頭先露，可以考慮陰道分娩。一般如果是頭/頭，兩胎兒體重均<2500g，沒有發(fā)生其它并發(fā)癥或兩頭相碰的可能性，陰道分娩是最理想的途徑。其次是孕周，如果孕周<33W即使胎位異常仍可考慮陰道分娩，因剖宮產(chǎn)胎兒成活率和陰道分娩無明顯差異，如果決定陰道分娩應(yīng)注意以下問題：
(1)盡量做到有計劃分娩，如發(fā)生意外，便于搶救，備血，做好輸血準(zhǔn)備，保留靜脈通道，備好氧氣，胎心監(jiān)護，有條件者B超監(jiān)測第二個胎兒位置。
(2)注意子宮收縮情況，如發(fā)生宮縮乏力，可給予0.5%縮宮素靜滴，安定10mg靜脈注射，人工破膜加速產(chǎn)程進展，同時也可預(yù)防產(chǎn)后出血，如有酸中毒，可給5%Sb250ml靜滴。
(3)第一胎兒娩出后，立即檢查第二胎兒的先露、胎心、有無臍帶脫垂，助手在產(chǎn)婦腹部用雙手將第二個胎兒固定成縱產(chǎn)式，直到胎先露銜接為止。接生者作好準(zhǔn)備，密切觀察胎心變化，若胎心正�？傻却悦�，否則經(jīng)陰道手術(shù)助產(chǎn)。
(4)第二個胎兒娩出后，腹部放置500g沙袋防止腹壓驟然下降而誘發(fā)心力衰竭，立即測量BP、HR，并按摩子宮，給予宮縮劑促進子宮收縮，注意觀察陰道出血量及全身情況，及時補充血容量，預(yù)防產(chǎn)后出血。
(5)產(chǎn)后仔細檢查胎盤，鑒別雙胎類型。
潘麗芬：雙胎妊娠尤其是經(jīng)產(chǎn)婦，雙胎均為頭位，或一頭一臀第一個胎兒為頭位者，多能經(jīng)陰道分娩。但雙胎分娩時出現(xiàn)的的異常比單胎分娩時要多。常見的異常分娩有產(chǎn)程延長;胎位異常;胎膜早破及臍帶脫垂;胎盤早剝;雙胎胎頭交鎖及雙頭嵌頓;產(chǎn)后出血及感染等。因此我們作為助產(chǎn)士要嚴(yán)密觀察及時處理產(chǎn)程，掌握剖宮產(chǎn)指征，避免盲目陰道試產(chǎn)導(dǎo)致子宮破裂或胎兒宮內(nèi)死亡發(fā)生，請韋秋菊談?wù)勲p胎剖宮產(chǎn)的指征。
韋秋菊：雙胎妊娠剖宮產(chǎn)的指征為：
(1) 胎位異常雙胎的第一胎為臀位或橫位。
(2) 重度妊高征，胎齡>34W，促胎肺成熟后不具備引產(chǎn)條件者。
(3) 雙胎兒體重均在2500g以上者。
(4) 原發(fā)性或繼發(fā)性宮縮乏力經(jīng)糾正，產(chǎn)程無進展者。
(5) 疤痕子宮
(6) 胎兒窘迫，不能很快經(jīng)陰道分娩者。
(7) 聯(lián)體雙胎等胎兒畸形。
潘麗芬：在雙胎妊娠時估計胎兒體重大小在分娩方式的選擇上是一項重要依據(jù)，作為助產(chǎn)士，一定要掌握胎兒體重的計算公式，請張冬梅談?wù)勌后w重的計算公式有哪些?
張冬梅：胎兒體重的計算公式有：
(1) 宮高(cm)×100
(2) 宮高(cm)×腹圍(cm)+200，適用于胎頭已銜接者
(3) 宮高(cm)×腹圍(cm)+300，適用于胎頭已銜接同時已破膜者
(4) 宮高(cm)×腹圍(cm)，適用于未銜接、未破膜者
(5) 宮高(cm)×腹圍(cm)+500
(6) 1.4×(雙頂徑×股骨長度×腹圍)
潘麗芬：雙胎妊娠者妊娠期、分娩期并發(fā)癥多、圍產(chǎn)兒死亡率高，故歸于高危妊娠的范疇。隨著圍產(chǎn)期保健水平的提高，并發(fā)癥得到早期診斷，早期治療，使孕產(chǎn)婦安全性也大大增加，圍產(chǎn)兒生存率改善。今天我們討論的病例為農(nóng)村婦女，自我保健意識較差，懷孕33W才行第一次產(chǎn)檢，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)雙胎，妊高征等高危因素后及時動員住院治療，入院后經(jīng)解痙、降壓、鎮(zhèn)靜等治療，現(xiàn)病情穩(wěn)定，強烈要求出院，經(jīng)勸說無效準(zhǔn)予自動出院，請韋慧遷談?wù)勅绾芜M行出院指導(dǎo)?
韋慧遷：出院指導(dǎo)有：
(1) 注意休息，加強營養(yǎng)，補充鐵劑、葉酸等糾正貧血，以滿足供養(yǎng)兩個胎兒的需要。
(2) 注意個人衛(wèi)生，禁止房事和重體力勞動，避免早產(chǎn)。
(3) 加強宣傳產(chǎn)前檢查的重要性，囑每周產(chǎn)檢一次，如有不適癥狀隨時就診。
(4) 進行產(chǎn)前母乳喂養(yǎng)知識宣教，做好分娩期的各項準(zhǔn)備工作。
(5) 告知分娩先兆的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)陰道流血或腹陣痛，則為臨產(chǎn)，應(yīng)立即送往醫(yī)院。
(6) 繼續(xù)耐心向孕婦及其家屬進行解釋和宣教，使其懂得精神、情緒等對疾病的影響，注意休息和徹底治療的重要性，從而使病人及家屬主動配合治療，促進疾病的康復(fù)。
主持人：今天的護理查房討論的內(nèi)容比較全面，大家的發(fā)言也很好，但還欠缺妊高征的病因病理方面的內(nèi)容。妊高征的發(fā)病原因至今尚未闡明，主要病因?qū)W說有(1)子宮胎盤缺血學(xué)說：臨床發(fā)現(xiàn)妊高征易發(fā)生于初產(chǎn)婦、多胎妊娠、羊水過多者，因此認(rèn)為是由于子宮張力增高，影響子宮的血液供應(yīng)，造成子宮胎盤缺血、缺氧所致。此外，如全身血液循環(huán)不能適應(yīng)子宮胎盤需要的情況，如孕婦有嚴(yán)重貧血、慢性高血壓、糖尿病等易伴發(fā)本病。(2)神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說：腎素血管緊張素系統(tǒng)的平衡失調(diào)可能與本病發(fā)生有一定關(guān)系。妊高征患者對腎素血管緊張素敏感性增高，從而使血管收縮，血壓升高。此外，氣候寒冷、精神緊張也是本病的主要誘因。其病理生理變化是全身小動脈痙攣，由于小動脈痙攣，造成管腔狹窄，周圍阻力增大，內(nèi)皮細胞損傷，通透性增加，體液和蛋白質(zhì)滲漏，表現(xiàn)為血壓上升、蛋白尿、水腫和血液濃縮等。我們了解了其病因病理后，有針對性的進行護理，就會達到很好的效果，象此類病人我們要著重做好心理護理，加強產(chǎn)前保健宣教和調(diào)整飲食護理。非常感謝婦產(chǎn)科給我們提供了今天共同學(xué)習(xí)的機會。
梁副院長：今天的護理查房開展得很好，希望今后多開展類似的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，進行護理查房時內(nèi)容要明確，科室人員要作好要相關(guān)資料準(zhǔn)備工作，查房時安排專人負(fù)責(zé)記錄，打印存檔，不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。
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