勞動(dòng)能力鑒定表

勞動(dòng)能力鑒定表

南 通 市 職 工 勞 動(dòng) 能 力 鑒 定 表

編號(hào)：

照片 單位 姓名

身份證號(hào)碼 性別

簽發(fā)意見 持本表于 月 日。到指定

醫(yī)院鑒定,逾期責(zé)任自負(fù)。

年 月 日(蓋章)

鑒定類別 1、職工工傷與職業(yè)病勞動(dòng)能力及護(hù)理信賴程度鑒定，

工傷認(rèn)定編號(hào) ____ □

2、職工因病或非因工負(fù)傷勞動(dòng)能力鑒定 □ □

3、職工現(xiàn)有傷殘情與受傷事件事件關(guān)系的確定 □

4、職工工傷醫(yī)療期滿后或者舊傷復(fù)發(fā)仍需治療的確定 □ □

5、職工工傷復(fù)發(fā)后重新鑒定，原鑒定等級(jí)__ □ □

6、職工超過12個(gè)月以上的工傷醫(yī)療期的確定 □

7、職工供養(yǎng)親屬勞動(dòng)能力鑒定 □

8、其它 □

病傷情況 1、病傷發(fā)生簡況及初次診斷：

2、治療過程簡況：

3、目前病傷情況：

單位蓋章：

鑒定要求 1、自勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出之日起1年內(nèi)不得再次鑒定。

2、與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系后，不得申請鑒定。

違反以上任一要求的，則鑒定結(jié)論無效，各項(xiàng)費(fèi)用自負(fù)。

本人簽字：

聯(lián)系電話： 經(jīng)辦人：

郵政編碼： 通訊地址：

注:⑴本表一式一份;⑵“簽發(fā)意見”由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室填寫。

醫(yī)學(xué)分科類別

醫(yī)療檢查和技術(shù)鑒定情況

醫(yī)院醫(yī)務(wù)鑒定及主任(主治)醫(yī)師簽字蓋章

年 月 日(蓋章)

評(píng)審情況和鑒定結(jié)論

年 月 日(蓋章)申請人:

被鑒定人：

申請人與被鑒定人關(guān)系：

申請人地址：

郵政編碼：

聯(lián)系電話：

填表日期： 年 月 日

麗水市勞動(dòng)鑒定委員會(huì)制

填表說明

1、申請勞動(dòng)能力鑒定人員均應(yīng)按要求填寫本表，并提供書面申請、身份證復(fù)印件以及與病情有關(guān)的病歷資料，包括：發(fā)生工傷后的首次住院或門診病歷、醫(yī)院出具的關(guān)于工傷原發(fā)部位治療結(jié)束的證明、X光或CT片及報(bào)告書、化驗(yàn)單等原始材料。

2、工傷人員應(yīng)提供工傷認(rèn)定書;患職業(yè)病人員應(yīng)提供有職業(yè)病診斷權(quán)的機(jī)構(gòu)及人員出具的職業(yè)病診斷證明材料。

3、各縣(市、區(qū))勞動(dòng)保障部門在接到申請勞動(dòng)能力鑒定人員的書面申請后，要審核其身份及提供的病歷資料是否真實(shí)、齊全。病歷資料不齊的，應(yīng)退回并向申請人說明;病歷資料為復(fù)印件的，應(yīng)加蓋審核印章。

4、本表一式二份。

被鑒定人 姓名性別免冠近照

出生年月聯(lián)系電話

工作單位名稱

地址

公民身份證號(hào)碼

從事工種參加工作 時(shí)間

工傷發(fā)生時(shí)間傷害部位或疾病名稱工傷認(rèn)定書文號(hào)

職業(yè)病 名稱職業(yè)病診斷時(shí)間職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)

工傷治療 情況或 病歷摘要

本人簽名(章): 年 月 日

單位意見

經(jīng)辦人簽名： 年 月 日 (公章)

專家檢查情況

檢查專家： 年 月 日

醫(yī)療鑒定專家小組意見根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》標(biāo)準(zhǔn) 級(jí) 條：

該職工傷殘?jiān)u定 級(jí)，護(hù)理等級(jí)為 護(hù)理依賴;

鑒定專家： 年 月 日

鑒定小組組長： 年 月 日

勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)結(jié)論 經(jīng)審定，確認(rèn)該職工因工致殘程度為 級(jí);護(hù)理等級(jí)為 護(hù)理依賴.

年 月 日 (章)

因工或職業(yè)病勞動(dòng)能力鑒定表.

【擴(kuò)展閱讀篇】

1. [comment]∶評(píng)論的話 　　2. [expository notes]∶含有說明、解釋或評(píng)論的話;作說明或講解用的話 　　偶爾有對正文的講解和帶解釋性的注,但無評(píng)語 　　3 　　對某人的看法與對這人的感覺 　　詳細(xì)解釋 　　 　　評(píng)論的話。 　　清 唐鑒 《廩貢生王府君墓志銘》：“昔年官京師，閱 倭艮峯 日記，見其上方評(píng)語，有曰‘子 涵 子 潔 ’者，問之，則其 河南 同志 王檢心 、 王滌心 也。”《二十年目睹之怪現(xiàn)狀》第一回：“就將這本冊子的`記載，改做了小說體裁，剖作若干回，加了些評(píng)語�！� 趙樹理 《三里灣·決心》：“ 玉生 一時(shí)想不出適當(dāng)?shù)脑u(píng)語來，只籠統(tǒng)地說：‘我覺著你各方面都很好!’” 編輯本段評(píng)語范文　　X同學(xué)是個(gè)文靜懂事的女孩，踏實(shí)、穩(wěn)重、有禮貌，時(shí)刻起著模范帶頭作用，給同學(xué)們作出表率。上課時(shí)用心聽講的神情，讓人感到你的專注、認(rèn)真。你的作業(yè)干凈整潔、字跡又漂亮，令老師感到非常滿意。你思維靈活，接受能力較強(qiáng)，勤于思考，大膽質(zhì)疑。你的學(xué)習(xí)成績一直都很好，在班里是一個(gè)的好女生。愿你永遠(yuǎn)健康、漂亮、快樂、上進(jìn)，在知識(shí)的海洋里遨游，做一個(gè)強(qiáng)者、勝利者!你的聰明加上勤奮好學(xué)會(huì)令你成功，老師深深地祝福你[1]。

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