工傷鑒定申請

工傷鑒定申請

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系：

申請人地址：

郵政編碼：

聯(lián)系電話：

填表日期： 年 月 日

填表說明

1，用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2，申請人可以是用人單位，工會(huì)組織或受傷職工，直系親屬。如申請人為用人單位或工會(huì)組織的，需加蓋公章。

3，申請人與受傷害職工關(guān)系一欄如申請人為傷者本人，則填本人;如為直系親屬，則填寫父，母，兄，弟，姐，妹，子，女等;如為工會(huì)組織則填寫工會(huì);如為用工單位則填寫單位。

4，傷害部位一欄填寫受傷的具體部位;如為相關(guān)疾病，填寫疾病名稱。

5，診斷時(shí)間一欄。職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

6，職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷書填寫;接觸職業(yè)性危害崗位填寫崗位名稱;接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不添。

7，受傷者事故經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時(shí)間，地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

8，受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。

9，用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

職工姓名

性別

出生日期

年 月 日

身份證號碼

家庭詳細(xì)

住 址

職業(yè)，工種或工作崗位

入廠時(shí)間

年 月 日

工作單位

單位工傷保險(xiǎn)參保日期

年 月 日

職工工傷保險(xiǎn)參保日期

年 月 日

申請認(rèn)定工傷或視同工傷

事故時(shí)間

年 月 日

診斷時(shí)間

年 月 日

傷害部位或疾病名稱

傷害程度

輕傷□重傷□死亡□

接觸職業(yè)病危害時(shí)間

接觸職業(yè)病危害崗位

職業(yè)病名稱

單位工傷保險(xiǎn)參保編號

職工個(gè)人養(yǎng)老保險(xiǎn)編號

受傷害經(jīng)過簡述：

受傷害職工或親屬意見：

簽字

年 月 日

用人單位意見：

法定代表人簽字

年 月 日

勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見：

年 月 日

申請書范本

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務(wù)：

請求事項(xiàng)： 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂(建立)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《》及《辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

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