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醫(yī)療事故鑒定案例
醫(yī)療事故鑒定案例醫(yī)療糾紛已成為社會關注的焦點和難點問題，醫(yī)患關系緊張已成為當今中國主要矛盾之一。雖然人們?yōu)榫徑忉t(yī)患矛盾進行了各種努力，但醫(yī)患關系并未按照人們的努力和期望方向發(fā)展。不僅在我國，即使在科學技術非常發(fā)達的國家，近些年來的醫(yī)療糾紛也是呈日益增長的勢頭。本期，江蘇省醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定工作辦公室主任蔣士浩通過典型案例的分析和點評，讓醫(yī)患雙方從不同的角度認識醫(yī)療事故，從而最大限度地化解醫(yī)患矛盾，共建和-諧醫(yī)患關系。
[案例1]不該切除的闌尾
案情：某女，21歲。因“停經(jīng)38周”，下腹墜脹4小時余”入住某衛(wèi)生院。因胎位異常為臀位，在持續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術，術中加行闌尾切除術。術后第2日起，病人持續(xù)發(fā)熱，術后第11天，病情無好轉，轉某市級醫(yī)院，確診為結腸子宮陰-道瘺。術后14天在全麻下行闌尾殘端修補術、腸粘連松解術、部分腸切除術、子宮瘺修補術。術后18天好轉出院。半年后因“腹痛6小時”入住某市級醫(yī)院，診斷為粘連性腸梗阻。
最終鑒定：醫(yī)方在剖宮產(chǎn)手術過程中同時行闌尾切除術，未得到家屬同意簽字，違反了醫(yī)療常規(guī);且手術粗糙，闌尾殘端未能處理好，術后造成盆腔感染、腸粘連、結腸子宮陰-道瘺而導致須二次行闌尾殘端修補術、腸粘連松解術、部分回腸切除術及子宮瘺修補術，損害了患者的身心健康。上述后果和醫(yī)方的醫(yī)療操作行為有直接的因果關系，構成三級丙等醫(yī)療事故，醫(yī)方負全部責任。
點評：醫(yī)生治療病人，首先該病人得有疾病的存在。如果病人沒有病，去給病人施行手術，切除了某一個好像沒用的器官，簡直是不可思議的事情，這種事情居然就發(fā)生了。詳細閱讀整份病歷，均沒有記載病人曾有過急性闌尾炎的表現(xiàn)及診斷，這個手術做得一點理由也沒有。手術審批單形同虛設，就是家屬要求切除闌尾，根據(jù)病人臨床表現(xiàn)，醫(yī)方也不應該同意，而且手術是由具有助產(chǎn)士資格的人員作為術者，違反了“執(zhí)業(yè)醫(yī)師法”，醫(yī)方存在著明顯的過失行為。術后出現(xiàn)下腹感染，逐漸形成腹腔膿腫、結腸子宮瘺、腸粘連，是醫(yī)方施行闌尾切除術時操作不當造成的術后并發(fā)癥，不僅給病人帶來痛苦，還造成結腸部分切除的后果。一次毫無道理的手術，帶來的沉痛教訓，值得深思。
[案例2]病情加重并非醫(yī)方責任
案情：某男，56歲。因“雙下肢乏力伴行走不穩(wěn)2月余”住入某醫(yī)院神經(jīng)外科。診斷：頸椎病;頸2-3、4-5、5-6椎間盤突出;胸12-腰1椎間盤突出;腰1-2椎間盤突出。在全麻下行頸前路切開、減壓、植骨+鎖定鋼板內(nèi)固定術。病理診斷：(頸3-4椎體)髓核組織變性。術后兩周出院。出院后患者訴病情未見緩解，且癥狀加重，先后到多家醫(yī)院就診。行高壓氧等治療，癥狀稍有改善但不明顯。
最終鑒定：醫(yī)方診斷正確，有手術指征，手術方法正確，術后處理符合醫(yī)療原則�；颊咝g后癥狀加重，四肢部分功能障礙系原發(fā)疾病脊髓變性所致。與醫(yī)方手術無因果關系。本病例不屬于醫(yī)療事故。
點評：分析本案，應該說醫(yī)方的檢查是比較全面的，診斷是準確的，由于手術指征明確，醫(yī)方所選擇的頸前路減壓、植骨及內(nèi)固定的手術方案是符合常規(guī)規(guī)范要求的，這一手術方案是國內(nèi)外目前治療頸椎病最常用的方法，手術過程無違規(guī)及失誤，并未對頸髓造成直接損傷。因此，認為醫(yī)方的診療行為構成醫(yī)療事故的理由不能成立。分析該病人手術后效果不滿意的原因，主要是由于頸髓長期遭受突出的頸椎間盤的壓迫，已發(fā)生不可逆性損傷，這種損傷一旦進入快速發(fā)展期，短短數(shù)月之后病人即可能出現(xiàn)癱瘓，對于這種損傷，手術治療的目的是希望對頸髓解除壓迫后，病人的癥狀和體征能夠得到改善，病情的發(fā)展能夠得到延緩或停止。由于受目前的醫(yī)學技術水平的限制，術前還不能準確判斷脊髓受損的程度，因此手術效果如何在術前也是無法準確判斷的，所以就出現(xiàn)有的病人術后效果很滿意，而有的病人術后不僅沒有效果，反而會比術前更差。
本案中醫(yī)患雙方術前交流不夠，特別是醫(yī)方對病人術前的疾病狀況及手術目的、術后可能出現(xiàn)的問題向病人解釋不夠，致使病人對手術效果期望值過高，而對手術風險的心理準備不足。
[案例3]沒有金剛鉆 別攬瓷器活
案情：某男，40歲，因“腰痛伴右下肢痛麻5年，加重9天”收住某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。診斷：腰椎間盤突出癥。入院后次日在持續(xù)硬膜外麻醉下行腰4-5、腰5-骶1椎間盤突出髓核摘除術，兩周后出院。兩個月后因“腰椎間盤突出髓核摘除術后，右側腰腿痛2月余”住入某市級醫(yī)院。予脫水及神經(jīng)營養(yǎng)治療。三個月后行MRI檢查報告示：腰椎骨質輕度增生，腰4-5、腰5-骶1椎間盤信號減低，腰5-骶1椎間盤術后，右側椎板部分缺如，其間盤右后緣可見局限影，對硬膜囊有壓迫，脊髓及椎管內(nèi)未見異常信號影。四個月后住入某市中心醫(yī)院，在硬膜外麻醉下行髓核摘除+椎管探查術，術后予抗炎治療。
最終鑒定：1、醫(yī)方在診治過程中，診斷正確，有手術適應癥，行腰5骶1髓核摘除方法正確，但同時行腰4-5椎間盤膨隆髓核摘除指征掌握不嚴。2、醫(yī)方屬一級醫(yī)療機構，行腰椎間盤突出癥手術，屬超范圍行醫(yī)。3、醫(yī)方對患者手術中取出的標本未作病理檢查。4、目前患者右足功能障礙與醫(yī)方醫(yī)療行為有一定因果關系。定為三級戊等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔次要責任。
點評：在本案例中，醫(yī)方診斷是明確的，腰5-骶1椎間盤突出明顯，有手術指征，術中行腰5-骶1椎間盤髓核摘除無可非議，但腰4-5椎間盤僅為輕度膨隆，無手術必要，醫(yī)方亦行髓核摘除屬指征掌握不嚴。醫(yī)方為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，屬一級醫(yī)療機構，根據(jù)《江蘇省醫(yī)院手術分級管理規(guī)定(暫行)》規(guī)定，一級醫(yī)院是不應該開展腰椎間盤突出癥的手術治療的，該院的行為屬超范圍行醫(yī)，存在違規(guī)行為。腰椎間盤髓核摘除術是在脊髓和神經(jīng)根周圍開展手術，具有一定的難度和需要一定的手術技巧，稍有不慎，很容易造成無法挽回的損失，雖然目前能夠開展此類手術的醫(yī)院已相當普及，但作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)院，其技術水平及設備條件尚不具備開展此類手術的能力。由于目前醫(yī)療體制方面的原因，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院生存困難是個不爭的事實，但不能為此而忽視病人的醫(yī)療安全，盲目冒險的做法是絕對不可取的。目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院因超范圍行醫(yī)而引發(fā)的醫(yī)療糾紛，有逐漸上升的趨勢，應引起鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院領導及醫(yī)務人員必要的重視。
[案例4]患者不滿意≠醫(yī)療事故
案情：某女，因“左腕部絞傷后疼痛，流血，活動受限2小時余”住入某市級醫(yī)院。初步診斷：1、左腕、左手嚴重碾挫傷;2、左腕大部分離斷傷;3、左橈骨遠端粉碎性骨折，舟狀骨骨折;4、左正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、尺動脈斷裂;5、左手中、環(huán)、小指屈肌腱斷裂，小指伸肌腱斷裂。入院后急診手術“清創(chuàng)、探查、修復+內(nèi)固定術”。術后患肢石膏托固定，抗感染、支持治療。術后病程錄多次記載左手中、環(huán)、小指血運差，有可能壞死，向家屬交待病情。術后8天查體發(fā)現(xiàn)：左手中、環(huán)、小指及尺側半掌已呈干性壞死。經(jīng)科室內(nèi)術前討論，認為已無保留價值，故于入院后第10天在臂叢麻醉下行“左手尺側半掌及中、環(huán)、小指切除術”，術后行抗感染治療，術后第4天患者家屬要求出院。
最終鑒定：本病例左腕部碾挫傷(左腕大部分離斷，僅有1/4范圍軟組織相連)，診斷明確。醫(yī)院先后二次手術，采用清創(chuàng)、固定、縫合等手術方法正確。術后采用抗感染、抗凝、解痙等治療，符合醫(yī)療常規(guī)。目前病人左手殘疾和功能障礙，與醫(yī)療行為無因果關系。本病例不屬于醫(yī)療事故。
點評：診療過程符合常規(guī)規(guī)范要求，雖經(jīng)醫(yī)方努力，病人術后仍然出現(xiàn)左手掌尺側半和中、環(huán)、小指干性壞疽。病人不能接受此現(xiàn)實，認為此傷完全可以治愈，而且有成功的病例，造成左手部分壞死的主要原因是醫(yī)方診療不當，屬于醫(yī)療事故。本案具有一定的社會意義。有些病人常常因為對治療結果不滿意而認為或懷疑醫(yī)方存在醫(yī)療事故，而當鑒定結論不利于自己時，常常又認為或懷疑鑒定專家有意袒護醫(yī)院。其實治療結果是否滿意并不是衡量醫(yī)療事故的主要依據(jù)，《醫(yī)療事故處理條例》第二條中對什么情況下屬于醫(yī)療事故有明確的界定。醫(yī)療事故鑒定時，專家通過調閱原始病歷資料和醫(yī)患雙方的申訴材料、現(xiàn)場醫(yī)學調查，進行綜合分析后重點看兩個方面：一是看醫(yī)方在整個診療過程中有無違法違規(guī)行為。二是看有沒有因為違法違規(guī)行為而造成患者人身損害后果。并據(jù)此作出是否構成醫(yī)療事故的結論。醫(yī)患之間盡量能夠互相理解，共同構建和-諧的醫(yī)療環(huán)境，這樣不僅有利于廣大患者，同時也有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。
[案例5]輸錯血 制度停在紙上
案情：某女，56歲。因“頭痛半年，視物不清三個月”入住某市醫(yī)院神經(jīng)外科。診斷：右蝶骨嵴內(nèi)側腦膜瘤。因“護理失誤”，病人被誤輸入B型血20～30ml(病人血型為O型)，被家屬發(fā)現(xiàn)后立即停止，即行對癥治療，急請血液科等相關科室搶救治療。病人全身出現(xiàn)皮疹，10天后病人“神志轉清”，主訴“雙目失明，全身皮膚瘙癢”，多次請院內(nèi)有關科室會診，3個月后出院。
最終鑒定：醫(yī)方對病人患有“右蝶骨嵴內(nèi)側腦膜瘤”診斷明確，有手術適應癥，手術方法正確，符合診療常規(guī)。但在術后的治療過程中，醫(yī)方輸入錯誤血型的血液，引起病人溶血反應，屬過失行為，具有因果關系，應負完全責任。本病例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔完全責任。
點評：輸血過程中進行嚴格的血型檢查是防止發(fā)生事故的一項最重要及最基本的制度。護士在工作中必須嚴格進行“三查七對”，以保證病人的安全。而更為嚴重的是，輸錯血型的血液是由家屬首先發(fā)現(xiàn)，再與醫(yī)方交涉，才停止繼續(xù)輸血，反映了該院一定程度上的管理混亂。衛(wèi)生部規(guī)定的醫(yī)院核心制度中，對輸血的查對作了極其嚴格的規(guī)定，其中需要醫(yī)護人員核查輸血單與血袋標簽上的供血者姓名、血型、血袋號及血量是否相符;嚴格核查病人床號、姓名、住院號、血型，輸血前須經(jīng)二人核對無誤后方可執(zhí)行，輸血過程中如發(fā)生過敏，應立即停止輸血。所幸的是，該病人僅輸入異型血20～30ml，并被家屬發(fā)現(xiàn)后立即叫停，否則后果不堪設想。
[案例6]讓產(chǎn)婦爬樓梯 醫(yī)方負主責
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