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醫(yī)療事故鑒定委托書
醫(yī)療事故鑒定委托書申請(qǐng)人：姓名:XXX，性別:XX，出生年月:X年X月，民族：X族，工作單位:XXXX，職業(yè):XXXXX，住址:XXXXXXXXX，聯(lián)系電話:XXXXXXX。
被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q：XXXXXXX(要寫全稱)，地址:XXXXXX，聯(lián)系電話:XXXXXXX。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名:XXXXX，職務(wù):XXXXXX。
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
XXXX年X月X日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因...............(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由。)
此致
XXXXX縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：XXXX
XXXX年XX月XX日
附：證據(jù)材料XXXXXX
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托書
贛州醫(yī)鑒200 - 號(hào)
委托
鑒定
單位名 稱 經(jīng)辦部門
地 址 個(gè)人證件名稱
聯(lián)系人姓名 聯(lián)系電話① ②
醫(yī)患
雙方
基本
情況
患 者 姓 名 性別 年齡 病案號(hào)
患者代理人姓名 工作單位 電話
醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu)名稱 法人代表姓名
地址 郵 政 編 碼
醫(yī)療機(jī)構(gòu)代理人名稱 工作單位 電話
設(shè)區(qū)市鑒定結(jié)論
委托鑒定事由及鑒定要求：
委托單位(公章)
經(jīng) 辦 人 簽 字：
年 月 日醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序
(一)三種鑒定的提起方式
1 、雙方當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議，需進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)共同書面委托醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作辦公室組織進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序。
A 、醫(yī)、患雙方當(dāng)事人或代理人分別填寫鑒定委托書并簽字。
B 、醫(yī)方代理人應(yīng)出示本人身份證、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人代表身份證和法人代表授權(quán)委托書的原件供查驗(yàn)，并同時(shí)向醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作辦公室提供經(jīng)法人代表簽字的代理人身份證、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人代表身份證的復(fù)印件和法人代表授權(quán)委托書的原件供存檔。C 、患方和或其代理人應(yīng)向醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作辦公室出示患者的身份證或其戶口所在地派出所出具的身份證明書、委托代理人身份證及授權(quán)委托書原件、或法定代理人身份證及戶口所在地派出所出具的其法定代理人身份證明書以供查驗(yàn)，并同時(shí)向醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作辦公室提供患者身份證、授權(quán)委托代理人、法定代理人身份證復(fù)印件和相關(guān)證明書的原件以供存檔。
D 、查驗(yàn)委托代理人、法定代理人的資格是否符合《民法通則》的有關(guān)規(guī)定。
E 、詳細(xì)登記醫(yī)患雙方的通信地址、郵編、聯(lián)系人姓名、電話號(hào)碼、 Email 等。
F 、建立鑒定檔案，并將所收到的材料歸檔。
G 、一經(jīng)受理，以郵政信函方式或送達(dá)簽收方式分別向醫(yī)、患雙方發(fā)出受理通知書。
2 、縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過失行為的報(bào)告或者醫(yī)療事故爭(zhēng)議當(dāng)事人要求處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議的申請(qǐng)后，對(duì)需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)書面移交負(fù)責(zé)首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。
A 、查收衛(wèi)生行政部門移交的需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的醫(yī)療事故爭(zhēng)議書面材料，包括醫(yī)療事故爭(zhēng)議當(dāng)事人向衛(wèi)生行政部門提出行政調(diào)解的申請(qǐng)書。
B 、由衛(wèi)生行政部門填寫鑒定委托書。
C 、通知醫(yī)、患雙方當(dāng)事人提交 1 、 B 、 C 所提及的.基本材料。
D 、詳細(xì)登記醫(yī)患雙方的通信地址、郵編、聯(lián)系人姓名、電話號(hào)碼、 Email 等。
E 、建立鑒定檔案，并將所收到的材料歸檔。
F 、一經(jīng)受理，以郵政方式或送達(dá)簽收方式分別向衛(wèi)生行政部門和醫(yī)、患雙方發(fā)出受理通知書。
3 、司法機(jī)關(guān)委托的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
A 、收取司法機(jī)關(guān)的委托書。
B 、查核司法機(jī)關(guān)送達(dá)的所有材料并建檔。
C 、通知醫(yī)、患雙方當(dāng)事人提交 1 、 B 、 C 、所提及的基本材料。
D 、詳細(xì)登記醫(yī)患雙方的通信地址、郵編、聯(lián)系人姓名、電話號(hào)碼、 Email 等。
E 、建立鑒定檔案，并將所收到的材料歸檔。
F 、一經(jīng)受理，以郵政方式或送達(dá)方式分別向司-法-部門和醫(yī)、患雙方發(fā)出受理通知書。
(二)繳納鑒定費(fèi)
1 、雙方當(dāng)事人共同委托醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當(dāng)事人協(xié)商預(yù)先繳納鑒定費(fèi)。
2 、衛(wèi)生行政部門移交進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由提出醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理的當(dāng)事人預(yù)先繳納鑒定費(fèi)。
3 、縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過失行為的報(bào)告后，對(duì)需要移交醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，鑒定費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。
4 、司-法-部門委托進(jìn)行的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，鑒定費(fèi)由提起訴訟的當(dāng)事人支付。
5 、鑒定后根據(jù)鑒定結(jié)果，鑒定費(fèi)分別由醫(yī)患雙方協(xié)商解決，或由衛(wèi)生行政部門、司-法-部門裁決。
6 、由醫(yī)學(xué)會(huì)財(cái)務(wù)部門按物價(jià)部門的定價(jià)規(guī)定收取鑒定費(fèi)，并出具收據(jù)。
(三)鑒定的受理
1 、醫(yī)學(xué)會(huì)在確認(rèn)鑒定費(fèi)已繳納后向委托鑒定的各方發(fā)出書面的通知(郵政信函或送達(dá)簽收)，受理日期以交費(fèi)日為準(zhǔn)。
2 、醫(yī)學(xué)會(huì)自受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之日(以交費(fèi)日為準(zhǔn))起 5 日內(nèi)，通知醫(yī)療事故爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第
28 條規(guī)定提交醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料就當(dāng)包括下列內(nèi)容：
A 、住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件;
B 、住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料原件;
C 、搶救急�；颊撸谝�(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件;
D 、封存保留的輸液、注射用物品和血液、藥物等實(shí)物，或者依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)對(duì)這些物品、實(shí)物作出的檢驗(yàn)報(bào)告;
E 、與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定有關(guān)的其他材料。
F 、在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供;沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷檔案的，由患者提供。
3 、當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自收到醫(yī)學(xué)會(huì)的通知之日起 10
日內(nèi)(以郵戳或送達(dá)簽收日為準(zhǔn))提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書面陳述及答辯。
(四)不予受理
1 、對(duì)不符合受理?xiàng)l件的，醫(yī)學(xué)會(huì)不予受理。不予受理的，以書面通知說明理由(郵政信函或送達(dá)簽收)。
2 、根據(jù) < 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法 > 第十三條的規(guī)定，有下列情形之一的，醫(yī)學(xué)會(huì)將不予受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定：
A 、當(dāng)事人一方直接向醫(yī)學(xué)會(huì)提出鑒定申請(qǐng)的;
B 、醫(yī)療事故爭(zhēng)議涉及多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的醫(yī)學(xué)會(huì)已經(jīng)受理的;
C 、醫(yī)療事故爭(zhēng)議已經(jīng)人民法院調(diào)解達(dá)成協(xié)議或判決的;
D 、當(dāng)事人已向人民法院提起民事訴訟的(司法機(jī)關(guān)委托的除外);
E 、非法行醫(yī)造成患者身體健康損害的;
F 、衛(wèi)生部規(guī)定的其他情形。
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