醫(yī)院投放設(shè)備內(nèi)部控制風(fēng)險評估與應(yīng)對論文
摘要：投放設(shè)備作為醫(yī)院設(shè)備采購的方式之一，具有存在價值和合理性，但同時存在政策、財務(wù)和實物等各項風(fēng)險。對此，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理，提高設(shè)備采購決策水平及運營管理效益。
關(guān)鍵詞：設(shè)備采購；投放設(shè)備；資產(chǎn)管理；風(fēng)險評估
當(dāng)前，醫(yī)院在引進(jìn)各類高、精、尖醫(yī)療儀器設(shè)備過程中，由于資金不足等原因，除醫(yī)院傳統(tǒng)的自有資金采購以外，產(chǎn)生了多種采購方式。其中，投放設(shè)備作為一種特殊的采購形式，既有其鮮明的特點和優(yōu)點，同時又存在著一定風(fēng)險。
一、醫(yī)院采購設(shè)備的方式
（一）自有資金采購
自有資金是指醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)及其他相關(guān)活動依法取得的業(yè)務(wù)收入以及通過商業(yè)銀行貸款取得的資金。使用自有資金采購醫(yī)療設(shè)備是醫(yī)院引進(jìn)和更新設(shè)備的基本形式，其優(yōu)點是財務(wù)成本較低，總體經(jīng)濟(jì)效益較高，缺點是醫(yī)院要有充足的資金支持。由于醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入同時承擔(dān)著醫(yī)院人員、物料消耗和日常管理等各項支出，因此設(shè)備采購受業(yè)務(wù)收支結(jié)余規(guī)模的限制，同時醫(yī)院還需擁有足夠的資金對采購的設(shè)備進(jìn)行維護(hù)，使其正常運行，所以該方式對醫(yī)院的現(xiàn)金流要求較高。如果是通過銀行貸款取得的自有資金，則會另外增加還本付息的負(fù)擔(dān)，財務(wù)成本也相應(yīng)提高。目前，除新建醫(yī)院外，各醫(yī)院大部分設(shè)備都是通過自有資金采購引進(jìn)。
（二）外國政府貸款
外國政府貸款是指醫(yī)院向政府報批立項取得的外國政府向我國提供的具有一定贈與性質(zhì)的優(yōu)惠貸款。因為具有政府間援助性質(zhì)，優(yōu)點是一般貸款條件比較優(yōu)惠，利率也較低，且還款期相對較長；缺點是申請流程復(fù)雜，申請周期長，且部分國家的貸款為限制性采購，發(fā)放貸款國家的產(chǎn)品須占總采購金額的一定比例，而設(shè)備報價又往往偏高，醫(yī)院除了需要支付一定的貸款利息外，還要承擔(dān)較高的采購成本。該方式也要支付設(shè)備運行過程中發(fā)生的所有維護(hù)和保養(yǎng)費用，但由于其還款期限長，還款壓力輕，財務(wù)成本低，也被部分醫(yī)院采用，作為自有資金采購方式的補(bǔ)充。
�。ㄈ┤谫Y租賃
融資租賃是指出租人根據(jù)醫(yī)院對租賃設(shè)備的特定要求和對供貨人的選擇，出資向供貨人購買租賃設(shè)備，并出租給醫(yī)院使用，醫(yī)院則分期向出租人支付租金。在租賃期內(nèi)，租賃設(shè)備的所有權(quán)屬于出租人所有，醫(yī)院擁有租賃設(shè)備的使用權(quán)，租期屆滿，租金支付完畢且醫(yī)院根據(jù)融資租賃合同的規(guī)定履行全部義務(wù)后，醫(yī)院可以按合同約定取得租賃設(shè)備的所有權(quán)。對租賃設(shè)備的歸屬沒有約定或者約定不明的，可以協(xié)議補(bǔ)充；不能達(dá)成補(bǔ)充協(xié)議的，按合同有關(guān)條款或者交易習(xí)慣確定；仍然不能確定的，租賃設(shè)備所有權(quán)仍歸出租人所有。融資租賃是醫(yī)院在購置資金不足等情況下引進(jìn)設(shè)備的一種形式，如醫(yī)院引進(jìn)PET-CT等價格較高的大型設(shè)備，使用自有資金采購需一次投入數(shù)千萬元，采用融資租賃可以在一定程度上緩解醫(yī)院現(xiàn)金流的壓力。該方式同樣具有較高的資金時間價值成本，且需要支付設(shè)備運行過程中發(fā)生的所有維護(hù)和保養(yǎng)費用，一般用于單體價值較高的大型貴重設(shè)備的引進(jìn)。
（四）投放
設(shè)備投放是指醫(yī)院在引進(jìn)設(shè)備時，無需支付購置費用，而是由設(shè)備供應(yīng)商免費在醫(yī)院投放提供設(shè)備，且在約定投放期內(nèi)不需支付各項維護(hù)和保養(yǎng)費用，通過使用儀器設(shè)備產(chǎn)生的利潤完全歸醫(yī)院所有，投放設(shè)備的供應(yīng)商只是通過醫(yī)院購買該設(shè)備配套試劑耗材來回收成本和獲取利潤。投放期滿設(shè)備歸屬于醫(yī)院，同時，醫(yī)院可以選擇按相對較低的價格繼續(xù)購買使用該設(shè)備配套試劑耗材。投放方式的優(yōu)點是設(shè)備的采購成本近于零，投放期內(nèi)由于不用承擔(dān)設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)費用，運營成本也較低，在醫(yī)院流動資金不足但急需設(shè)備盡快引進(jìn)或擬開展的新技術(shù)應(yīng)用前景不明時，尤為適用，能夠保證醫(yī)院現(xiàn)金流的正常運轉(zhuǎn)，并可以規(guī)避市場風(fēng)險；和外國政府貸款以及融資租賃等方式相比，也沒有額外的設(shè)備采購成本。但如果采用該方式前未進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的效益測算以及后期管理不到位，也可能對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益產(chǎn)生損害。此外，設(shè)備投放方式具有一定的政策性風(fēng)險。設(shè)備投放較常見于醫(yī)院引進(jìn)一些使用配套試劑和耗材的設(shè)備（如檢驗、影像類設(shè)備），在做好準(zhǔn)確測算和科學(xué)管理的前提下，有著投入低、風(fēng)險小、收益高等鮮明特點。
二、醫(yī)院投放設(shè)備的形式
（一）鎖定年限
鎖定年限投放設(shè)備是指醫(yī)院和供應(yīng)商事先約定設(shè)備投放期，在此期限內(nèi)，供應(yīng)商免費向醫(yī)院投放其所需設(shè)備，并負(fù)責(zé)投放設(shè)備的維護(hù)、修理和保養(yǎng)，醫(yī)院則需向供應(yīng)商購買該設(shè)備配套試劑或耗材開展醫(yī)療活動，供應(yīng)商對醫(yī)院所購試劑耗材的數(shù)量不作要求，投放期內(nèi)設(shè)備的所有權(quán)仍歸屬供應(yīng)商，醫(yī)院僅有使用權(quán)，投放期滿后醫(yī)院即擁有該設(shè)備的.所有權(quán)。對醫(yī)院來說，鎖定年限投放設(shè)備相對風(fēng)險較小，尤其適用于醫(yī)院開展新項目、新技術(shù)，且預(yù)計該項目和技術(shù)前期推廣不夠或無法確定該項目和技術(shù)應(yīng)用前景時。供應(yīng)商在投放此類設(shè)備時，更多側(cè)重于設(shè)備的品牌示范效應(yīng)和市場占有率，而不是考慮成本和效益。該形式多用于一些大型三甲醫(yī)院或區(qū)域代表性醫(yī)院的設(shè)備投放以及高新尖項目的推廣應(yīng)用。
（二）鎖定耗材使用量
鎖定耗材使用量投放設(shè)備是醫(yī)院和供應(yīng)商事先約定設(shè)備配套試劑耗材采購量后，供應(yīng)商免費向醫(yī)院投放其所需設(shè)備，同樣負(fù)責(zé)設(shè)備的維護(hù)、修理和保養(yǎng)，并擁有設(shè)備的所有權(quán)，當(dāng)醫(yī)院所采購試劑耗材達(dá)到約定數(shù)量后，設(shè)備所有權(quán)歸屬醫(yī)院。鎖定耗材使用量具體又分為兩種形式：一是僅約定配套試劑耗材采購累計總量，不另作年限要求；二是約定采購期和醫(yī)院每年最少采購量，不管醫(yī)院設(shè)備使用情況如何，采購期內(nèi)每年試劑耗材采購量均不得少于約定最小量。無論具體哪種形式，鎖定耗材使用量投放設(shè)備對供應(yīng)商都較為有利，可以確保投入成本的收回和取得既定經(jīng)濟(jì)效益，風(fēng)險則轉(zhuǎn)嫁于醫(yī)院；對醫(yī)院來說，當(dāng)設(shè)備購置資金不足時，在確保所投設(shè)備開展的項目具有相當(dāng)業(yè)務(wù)量的情況下，也是保障醫(yī)院及時引進(jìn)設(shè)備的有效方法。此外，還有兩種鎖定方式相結(jié)合的設(shè)備投放模式，如醫(yī)院和供貨商約定投放期和投放總額，并約定只要其中一項達(dá)到約定值即投放中止，設(shè)備產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)歸醫(yī)院；或約定兩項都達(dá)到后才中止投放和轉(zhuǎn)移設(shè)備產(chǎn)權(quán)。
三、醫(yī)院投放設(shè)備的風(fēng)險
（一）政策性風(fēng)險
《關(guān)于下達(dá)2009年-2011年全國乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃的通知》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2009〕88號）規(guī)定：嚴(yán)禁公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取合作分成形式引進(jìn)大型醫(yī)用設(shè)備，維護(hù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性。設(shè)備投放雖然不同于合作分成，但由于供應(yīng)商取得的利益和醫(yī)院采購使用的耗材試劑數(shù)量直接相關(guān)，特別是未限定使用總額的投放方式，投放期內(nèi)醫(yī)院使用的耗材試劑越多，供應(yīng)商獲得的利益也越大，從形式上很接近于合作分成；同時由于耗材綁定，也涉嫌產(chǎn)品壟斷和商業(yè)模式的不正當(dāng)競爭。因此，一旦國家明確規(guī)定禁止設(shè)備投放，醫(yī)院現(xiàn)有的投放設(shè)備必須全部重新與供應(yīng)商進(jìn)行談判，甚至可能面臨經(jīng)濟(jì)損失。
�。ǘ┴攧�(wù)成本風(fēng)險
設(shè)備投放實質(zhì)就是分期付款。和通常意義的分期付款不同，設(shè)備投放是將設(shè)備的購置費用分?jǐn)偟结t(yī)院購入的每筆配套耗材試劑里，供應(yīng)商在銷售耗材的同時，逐批收回成本。因此，簽訂設(shè)備投放合同前的科學(xué)測算極其重要，如果在約定投放期內(nèi)采購的耗材試劑累計數(shù)量過大，醫(yī)院很有可能在正常的耗材支出以外，發(fā)生遠(yuǎn)超過設(shè)備本身價值的費用。
（三）逾期風(fēng)險
在設(shè)備投放中，由于管理流程的不完善和信息化管理的不到位，存在著逾期風(fēng)險。投放設(shè)備引進(jìn)醫(yī)院后，如果沒有專門的管理部門對其進(jìn)行有效監(jiān)管或者僅僅依靠人工管理，往往會出現(xiàn)投放期滿或約定投放條件滿足后，設(shè)備的產(chǎn)權(quán)不能及時轉(zhuǎn)移給醫(yī)院，采購配套耗材試劑仍執(zhí)行投放合同中約定的較高價格，從而給醫(yī)院造成損失，甚至可能直到設(shè)備的壽命期滿，醫(yī)院蒙受的經(jīng)濟(jì)損失都不會被發(fā)現(xiàn)。即使后期發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院也不能確保損失可以追回或得到補(bǔ)償。（四）實物管理風(fēng)險在投放期內(nèi)，投放的設(shè)備在醫(yī)院財務(wù)和資產(chǎn)賬上都不作反映，使財務(wù)和資產(chǎn)管理部門在管理上無據(jù)可依，也無章可循，只能不管不問。而在資產(chǎn)清查中，科室投放設(shè)備的存在以及產(chǎn)生的賬外資產(chǎn)，極大地占用了清查人員的精力和時間，對正常的資產(chǎn)清查工作產(chǎn)生影響。
四、醫(yī)院投放設(shè)備的管理策略
�。ㄒ唬┛茖W(xué)測算后確定設(shè)備引進(jìn)方式
醫(yī)院在決定引進(jìn)設(shè)備時，應(yīng)通過對設(shè)備成本效益進(jìn)行科學(xué)測算，來決定是采用自有資金購置，還是采用設(shè)備投放方式引進(jìn)。以某醫(yī)院內(nèi)分泌實驗室擬購進(jìn)的進(jìn)口全自動糖化血紅蛋白分析儀投放方案為例，進(jìn)行可行性分析。該設(shè)備市場價值：40萬元（人民幣）。收費標(biāo)準(zhǔn)：60元/次。試劑價格：每套90000元。試劑規(guī)格：3000次/套。滿足“設(shè)備使用五年”或“試劑購入30套”任一條件，設(shè)備所有權(quán)即歸屬醫(yī)院，同時耗材供應(yīng)價格降至8.6折。該設(shè)備實際成本：30×3000×4.2=378000元�？梢�，采用投放方式引進(jìn)該設(shè)備，當(dāng)醫(yī)院購置配套試劑滿30套時，實際支付的設(shè)備款項僅37.8萬元，小于采用自有資金購置所需支付的40萬元；如果醫(yī)院使用該設(shè)備已滿五年，購置的試劑仍不足30套，醫(yī)院承擔(dān)的設(shè)備成本將更低。所以，采用投放方式引進(jìn)該設(shè)備優(yōu)于自有資金購置。進(jìn)一步測算還需考慮資金時間價值和投放期內(nèi)預(yù)計發(fā)生的設(shè)備維修、保養(yǎng)等費用。
�。ǘ┑狡陬A(yù)警管理
對設(shè)備投放中存在的逾期風(fēng)險，可以通過明確責(zé)任部門和使用信息管理工具加以避免。醫(yī)院的資產(chǎn)管理部門應(yīng)承擔(dān)起對投放設(shè)備的使用監(jiān)管，通過資產(chǎn)信息管理系統(tǒng)以及和物流采購系統(tǒng)的聯(lián)動，實現(xiàn)不同投放方式的到期預(yù)警管理。對僅約定投放期的投放設(shè)備，可以通過資產(chǎn)信息管理系統(tǒng)對其設(shè)定時限，即將達(dá)到投放期時系統(tǒng)報警提示，期滿自動鎖定，物流采購系統(tǒng)無法繼續(xù)按原供貨價格購入配套耗材和試劑，必須將設(shè)備所有權(quán)轉(zhuǎn)移給醫(yī)院正式入庫，且耗材價格調(diào)整后才能繼續(xù)進(jìn)行。對同時約定了投放期和耗材使用量的投放設(shè)備，資產(chǎn)信息管理系統(tǒng)還需從物流采購系統(tǒng)調(diào)取數(shù)據(jù)，實時統(tǒng)計該設(shè)備配套耗材試劑購入量，當(dāng)累計購入量即將達(dá)到約定使用量時報警提示，達(dá)到后系統(tǒng)同樣會進(jìn)行鎖定，等待資產(chǎn)入庫和調(diào)整價格，從而避免醫(yī)院投放期滿或約定投放條件滿足后由于沒有及時調(diào)價而造成缺失。
（三）實物與賬務(wù)管理
根據(jù)財務(wù)內(nèi)部控制的要求，醫(yī)院設(shè)備的采購、管理和財務(wù)部門應(yīng)各行其職，在投放設(shè)備的實物和賬務(wù)管理中分別發(fā)揮不同的作用。投放設(shè)備引進(jìn)前，從配置計劃、上報審批到組織招標(biāo)和商務(wù)談判，醫(yī)院的采購部門發(fā)揮主導(dǎo)作用，并配合財務(wù)部門對投放條款進(jìn)行科學(xué)測算。資產(chǎn)管理部門需參與前期整個采購過程，充分發(fā)揮事前監(jiān)督作用，同時也有利于下一步設(shè)備管理工作的開展。設(shè)備引進(jìn)后，采購部門要整理歸集好相關(guān)檔案資料，及時移交資產(chǎn)管理部門，并按合同約定做好設(shè)備配套耗材試劑的采購供應(yīng)工作。資產(chǎn)管理部門根據(jù)投放合同等資料，在資產(chǎn)管理系統(tǒng)中建立投放設(shè)備明細(xì)賬，并按不同投放條件對其進(jìn)行設(shè)定，實行預(yù)警管理。在日常管理中，資產(chǎn)管理部門可以參照醫(yī)院國有資產(chǎn)管理辦法，對投放設(shè)備進(jìn)行實物管理，確保投放設(shè)備賬實相符，并能夠正常使用；醫(yī)院組織資產(chǎn)清查時，資產(chǎn)管理部門應(yīng)將投放設(shè)備單列，作為資產(chǎn)清查工作的一部分，安排專人清點核查，做到產(chǎn)權(quán)清晰、賬目清楚。投放期滿后，資產(chǎn)管理部門需及時將投入設(shè)備正式入庫，轉(zhuǎn)為醫(yī)院資產(chǎn)；財務(wù)部門相應(yīng)進(jìn)行資產(chǎn)賬務(wù)調(diào)整。綜上，醫(yī)院通過投放方式引進(jìn)設(shè)備有其科學(xué)性和合理性，只要做好設(shè)備投放前的充分調(diào)研，對不同投放方案進(jìn)行準(zhǔn)確測算和比較，合理選擇投放方式，同時加強(qiáng)設(shè)備投放后的規(guī)范管理，投放設(shè)備將是傳統(tǒng)設(shè)備采購的有益補(bǔ)充，將會對保障醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)和加快學(xué)科發(fā)展發(fā)揮顯著作用。
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