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手部皮膚缺損修復(fù)技術(shù)綜述論文
本院于2010年1月以來，對10例因手指節(jié)段性毀損傷伴軟組織缺損的病人，急診行殘指剔除骨質(zhì)及肌腱游離皮瓣移植，Ⅰ期修復(fù)手部創(chuàng)面，術(shù)后功能和外形滿意�，F(xiàn)報告如下。
1資料與方法
1．1臨床資料
本組10例，男性7例，女性3例；年齡19～40歲。傷因：沖床軋傷6例，注塑機或重物壓傷4例；損傷部位：示指離斷伴虎口軟組織4例；示中指掌骨段離斷伴手掌部軟組織缺損3例，其中1例食指指體完整，2例中指指體完整；環(huán)小指掌指關(guān)節(jié)撕脫離斷3例。均采用廢棄指剔骨皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面，皮瓣面積為2．5～3cm×4～5．5cm。
1．2手術(shù)方法
在臂叢麻醉妥后，常規(guī)消毒清創(chuàng)后，首先在供區(qū)找出了供吻合的指動脈及小靜脈、指神經(jīng)，標(biāo)記備用，測量創(chuàng)面皮膚缺損的大小和形態(tài)。切取廢棄指的剔骨皮瓣，于非優(yōu)勢血管側(cè)沿正中線切開，沿肌腱表面將指骨及肌腱剔出，注意保護皮瓣的血管、神經(jīng)。皮瓣覆蓋創(chuàng)面后，動靜脈吻合比例為1:2，盡量多吻合皮瓣內(nèi)神經(jīng)，以恢復(fù)感覺。若皮瓣內(nèi)無動脈可修復(fù)，則行靜脈動脈化皮瓣，皮瓣近端的皮下靜脈與患指動脈近端吻合，皮瓣的近端靜脈與患指皮下靜脈吻合，即靜脈動脈化，一般多吻合2~3根靜脈［1］。
1.3典型病例
患者：女性，42歲，于2010年10月左手被沖床壓砸致傷。示中指掌骨中段離斷伴手掌部軟組織缺損1例，食指指體完整。手掌部軟組織缺損，掌骨骨折端裸露，傷后1小時入院，在臂從神經(jīng)麻醉下行手術(shù)，徹底清創(chuàng)。因示指近節(jié)毀損，殘指無原位再植條件，故于第2掌骨頸處以遠去除，修整骨殘端，清創(chuàng)中指橈側(cè)創(chuàng)面，中指橈側(cè)至示指殘端處殘留創(chuàng)面約3．8cm×2．2cm創(chuàng)面，骨與肌腱外露，無再植條件，將示指殘指于橈側(cè)正中切開，剔出指骨與伸、屈肌腱修整成帶神經(jīng)、血管的游離皮瓣約4．0cm×2．5cm。在顯微鏡下分離、清創(chuàng)、標(biāo)志出指動脈1根，靜脈2根及指神經(jīng)，將皮瓣總覆蓋于創(chuàng)面，縫合，在顯微鏡下行中指橈側(cè)指總動脈與皮瓣動脈端吻合，指背靜脈2條與皮瓣靜脈端吻合。橈側(cè)指神經(jīng)與皮瓣神經(jīng)外膜吻合，術(shù)后皮瓣血循環(huán)良好，給予石膏托制動，三抗治療1周。術(shù)后2月隨診，皮瓣成活，外形、質(zhì)地、厚薄均良好，感覺恢復(fù)滿意，患手外形及功能良好。見圖1~3。
2結(jié)果
10例病人，皮瓣全部成活，術(shù)后近1年的隨診，皮瓣的外形，質(zhì)地良好，感覺恢復(fù)滿意，有出汗，兩點分辨覺8～10mm。按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定［2］，均為優(yōu)級。
3討論
復(fù)雜的手外傷，多個手指離斷伴手掌部皮膚缺損，給患者身心以極大的影響。而取廢棄指的游離剔骨皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面，減少了Ⅱ期修復(fù)創(chuàng)面的痛苦，能變廢為寶。手術(shù)適應(yīng)癥：①手指節(jié)段性毀損傷離斷，部分毀損嚴(yán)重，導(dǎo)致指體無再植條件，或預(yù)測再植后功能差于剔骨皮瓣；②離斷指體大部分完整，可制成游離皮瓣；③合并存在手掌部皮膚缺損；④拒絕寄生再植。優(yōu)點：①供受區(qū)毗鄰，皮瓣質(zhì)地膚色接近，血管口徑相近；②均吻合指神經(jīng)，所以皮瓣的感覺恢復(fù)優(yōu)于其它任何皮瓣，且成活后不會收縮；③避免額外的供區(qū)創(chuàng)傷；④可制成帶骨、肌腱的復(fù)合組織皮瓣，Ⅰ期修復(fù)受區(qū)骨、肌腱缺損。缺點：①因手指較小，皮瓣的修復(fù)面積有限，僅適合手掌部中、小面積的創(chuàng)面修復(fù)；②必需具備嫻熟的顯微小血管吻合技術(shù)，及術(shù)后的嚴(yán)密觀察；③供指要仔細辨認，如損傷嚴(yán)重，一定要另選供指或放棄此術(shù)式［3］。
注意事項：術(shù)中要調(diào)節(jié)好血管和神經(jīng)的張力和方向，防止過度松弛致血管蒂的扭曲和過度緊張致血管蒂的牽拉斷裂，痙攣。皮瓣成活的關(guān)鍵是須有豐富的靜脈網(wǎng)和保證通暢的血管吻合口，以保證充足的血流，所以要有較高的小血管吻合技術(shù)和對損傷血管較高的判斷能力。
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