傳染病醫(yī)院預(yù)防艾滋病母嬰傳播模式的探討論文
【摘要】 目的 探討傳染病醫(yī)院預(yù)防艾滋病母嬰傳播的工作模式。方法 對(duì)110例艾滋病病毒（HIV）感染的孕婦經(jīng)過充分咨詢后自愿選擇妊娠結(jié)局，對(duì)選擇終止妊娠者提供安全的人工流產(chǎn)服務(wù)；選擇生育的孕婦由艾滋病科負(fù)責(zé)予規(guī)范的抗病毒治療；由產(chǎn)科負(fù)責(zé)孕產(chǎn)期保健、安全分娩及新生兒相關(guān)處理，產(chǎn)后42天母嬰轉(zhuǎn)艾滋病科管理，嬰兒同時(shí)轉(zhuǎn)兒童保健科進(jìn)行常規(guī)體檢、生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)計(jì)劃免疫和進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)。結(jié)果 92例產(chǎn)婦中有82.61%進(jìn)行全程的抗病毒治療，其余病例選擇產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后或產(chǎn)后預(yù)防方案，總體服藥依從性良好，有26例年滿18月齡以上嬰兒HIV抗體檢測(cè)全部陰性，其余嬰兒在隨訪中。結(jié)論 以抗病毒治療為主的綜合措施可以有效預(yù)防HIV母嬰傳播，規(guī)范化抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療是HIV母嬰阻斷是否成功的關(guān)鍵，預(yù)防HIV母嬰傳播工作是復(fù)雜的系統(tǒng)工程，通過多學(xué)科、多部門的良好合作可以達(dá)到對(duì)HIV感染孕產(chǎn)婦的最佳管理和預(yù)防HIV母嬰傳播的最佳效果。
【關(guān)鍵詞】 人類免疫缺陷病毒 疾病傳播 垂直 抗病毒藥 綜合預(yù)防
目前，我國艾滋病疫情處于總體低流行、特定人群和局部地區(qū)高流行的態(tài)勢(shì)，女性艾滋病病毒（HIV）感染者和母嬰傳播的比例明顯增加。盡管國外成功經(jīng)驗(yàn)顯示采取抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療為主、結(jié)合安全分娩和人工喂養(yǎng)等綜合措施可明顯降低HIV母嬰傳播率，但仍未能完全阻斷其傳播。我院屬傳染病醫(yī)院，現(xiàn)將我院預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作模式分析如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料
我院2005年1月～2008年10月收治來自廣西部分地區(qū)的HIV感染的孕產(chǎn)婦110例，其中3例是孕期在我院產(chǎn)科門診行HIV抗體初篩，結(jié)果待復(fù)查，其余孕產(chǎn)婦在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)行HIV抗體初篩，結(jié)果待復(fù)查，全部病例由廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行免疫印跡試驗(yàn)（Western Blotting, WB），結(jié)果陽性后確診HIV感染。確認(rèn)感染時(shí)間：孕前15例，孕早期2例，中期50例，晚期33例，產(chǎn)時(shí)初篩陽性產(chǎn)后確認(rèn)10例，晚孕確診及產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)共43例，占39.09%。
1.2 知情選擇妊娠結(jié)局
對(duì)HIV感染孕婦及配偶/性伴提供咨詢和健康教育，使孕婦及家人充分了解HIV感染對(duì)本人及HIV可通過母嬰傳播的危害、了解預(yù)防HIV母嬰傳播的知識(shí)和干預(yù)措施，以及告知干預(yù)成功或失敗后撫養(yǎng)孩子所面臨的壓力和風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過反復(fù)咨詢，結(jié)合自身具體情況自愿選擇生育或終止妊娠。但孕晚期以后發(fā)現(xiàn)感染者已失去終止妊娠的機(jī)會(huì)只有選擇生育。
1.3 抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物應(yīng)用
預(yù)防HIV母嬰傳播抗病毒藥物治療的原則包括：針對(duì)HIV感染進(jìn)行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療；降低母嬰傳播；同時(shí)權(quán)衡抗病毒藥物對(duì)孕產(chǎn)婦、胎兒及新生兒的影響［1］。經(jīng)兩次或兩次以上的咨詢，充分了解抗病毒治療益處和不良反應(yīng)，并進(jìn)行抗病毒治療的依從性教育，讓她們作出抗病毒治療的相關(guān)決定。除孕38周后或產(chǎn)時(shí)才發(fā)現(xiàn)HIV感染者在產(chǎn)科進(jìn)行咨詢及選擇產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后或產(chǎn)后預(yù)防方案外，其余孕婦轉(zhuǎn)介到我院艾滋病科，由專職醫(yī)師負(fù)責(zé)予接受抗病毒前咨詢、評(píng)估、依從性教育、抗病毒治療及監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)等。另有部分孕婦在廣西疾病預(yù)防控制中心等機(jī)構(gòu)進(jìn)行抗病毒治療，轉(zhuǎn)介到我院孕期保健和分娩。
1.4 產(chǎn)科干預(yù)
1.4.1 孕期特需保健
HIV感染孕婦孕期除常規(guī)孕期保健監(jiān)測(cè)外，還有特需的保健服務(wù)內(nèi)容。需了解與HIV感染相關(guān)的病史如感染途徑、感染時(shí)間，根據(jù)有無相關(guān)臨床癥狀、有無機(jī)會(huì)性感染、CD4+T淋巴細(xì)胞水平進(jìn)行評(píng)估，判斷HIV感染的分期。了解抗病毒治療情況如開始治療的時(shí)間、用藥方案、服藥的依從性及藥物的不良反應(yīng)等；了解既往孕產(chǎn)史有無孕期并發(fā)癥、分娩情況、有無應(yīng)用抗病毒藥物及其子女有無HIV母嬰傳播；HIV感染的孕婦貧血很常見，除妊娠生理性貧血、CD4+T淋巴細(xì)胞較低的患者合并感染可能導(dǎo)致貧血外，預(yù)防HIV母嬰傳播首選抗病毒藥物齊多夫定（AZT），常見的副作用是嚴(yán)重的貧血，孕期定期監(jiān)測(cè)Hb或Hct。如果Hb或Hct較基線值下降>25%或Hb<80g/L，考慮用司他夫定（d4T）替代AZT［2］，并追蹤Hb直至回升基線水平；同時(shí)開展行為干預(yù)，增強(qiáng)防護(hù)意識(shí)，避免孕期無保護(hù)性的性行為、多性伴行為及孕期內(nèi)吸煙和吸毒，積極治療其他性病和生殖道感染；幫助HIV感染孕婦計(jì)算準(zhǔn)確孕周，便于其提前住院分娩及擇期剖宮產(chǎn)。
對(duì)于選擇終止妊娠的HIV感染孕婦，提供安全的人工流產(chǎn)服務(wù)，并給予有效的避孕方法指導(dǎo)，提供HIV感染后續(xù)的監(jiān)測(cè)、治療、特殊心理支持及綜合關(guān)懷服務(wù)。
1.4.2 安全分娩
1.4.2.1 陰道分娩
陰道分娩產(chǎn)程處理總原則是避免產(chǎn)科損傷性操作，主要是指會(huì)陰側(cè)切術(shù)、胎吸或產(chǎn)鉗助產(chǎn)等。盡量縮短產(chǎn)程、避免強(qiáng)宮縮、注意保護(hù)會(huì)陰防止會(huì)陰裂傷、縮短胎膜早破時(shí)間。分娩前行產(chǎn)道清洗，減少產(chǎn)道分泌液的.HIV病毒含量，降低胎兒通過產(chǎn)道時(shí)的感染機(jī)會(huì)。孕婦通過充分抗病毒治療，病毒載量<1000cp/ml或檢測(cè)不到的水平，且無其他產(chǎn)科指征可選擇陰道分娩。
1.4.2.2 剖宮產(chǎn)分娩
目前認(rèn)為擇期剖宮產(chǎn)可降低母嬰傳播機(jī)會(huì)，在有條件地區(qū)可以選擇擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。一般擇期剖宮產(chǎn)的時(shí)機(jī)選擇在妊娠38周。臨產(chǎn)后、胎膜早破后或者孕婦病毒載量<1000cp/ml的剖宮產(chǎn)對(duì)預(yù)防艾滋病母嬰傳播沒有明顯作用［1］。
1.4.2.3 新生兒的產(chǎn)科相關(guān)處理
新生兒在出生后應(yīng)盡量減少與母親血液和體液接觸的機(jī)會(huì)，接產(chǎn)過程特別是清理呼吸道時(shí)減少損傷，處理臍帶后盡快流動(dòng)水淋浴減少感染機(jī)會(huì)［3］，并盡快喂服抗病毒藥，為避免嘔吐，喂藥在兩次喂奶間進(jìn)行。
1.4.3 喂養(yǎng)方式
人工喂養(yǎng)是HIV感染母親最安全的選擇，人工喂養(yǎng)有困難的地區(qū)在充分咨詢的基礎(chǔ)上才可選擇純母乳喂養(yǎng)，早期斷奶十分重要，一般認(rèn)為產(chǎn)后3～6個(gè)月，最好4個(gè)月內(nèi)斷奶。一定要杜絕混和喂養(yǎng)。
1.5 產(chǎn)后管理
1.5.1 母親的管理
HIV感染的孕婦在產(chǎn)后繼續(xù)服用抗病毒藥物，分娩出院前由艾滋病科醫(yī)生予產(chǎn)后的全面評(píng)估，安排停用或繼續(xù)抗病毒治療；按產(chǎn)后常規(guī)內(nèi)容訪視體檢，監(jiān)督抗病毒藥物的服用及觀察停藥后的不良反應(yīng)，產(chǎn)后6周回產(chǎn)科體檢，了解子宮復(fù)舊情況等。同時(shí)再次到感染科進(jìn)行臨床評(píng)估及CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)，根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞水平?jīng)Q定是否停用抗病毒藥。CD4+T淋巴細(xì)胞<350>350/mm3則按安全方式停藥［2］。外地患者于產(chǎn)后42天轉(zhuǎn)介給當(dāng)?shù)豀IV感染管理系統(tǒng)及保健機(jī)構(gòu)。
1.5.2嬰兒的管理
與兒童保健科協(xié)作繼續(xù)指導(dǎo)人工喂養(yǎng)、常規(guī)體檢、生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)和預(yù)防接種，監(jiān)督服用抗病毒藥至療程結(jié)束。根據(jù)WHO建議：生后4～6周不能除外HIV感染的嬰兒開始口服復(fù)方新諾明預(yù)防耶氏肺孢子菌肺炎（PCP）的治療，直到除外HIV感染。
1.5.3 預(yù)防接種
預(yù)防接種對(duì)HIV感染母親所分娩的嬰兒預(yù)防相關(guān)傳染病同樣重要，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)兒童有無艾滋病臨床癥狀、CD4+T淋巴細(xì)胞水平，科學(xué)指導(dǎo)計(jì)劃免疫，HIV感染兒童不宜使用活疫苗，未完成預(yù)防接種的嬰兒進(jìn)行保護(hù)性隔離，待除外HIV感染后盡快補(bǔ)種疫苗；新生兒常規(guī)接種乙肝疫苗，母親合并HBV感染嬰兒也應(yīng)按常規(guī)注射HBIG予被動(dòng)免疫。新生兒在無免疫抑制的情況下（CD4+T細(xì)胞百分比≥25%）接種卡介苗，無條件檢測(cè)CD4+T細(xì)胞者如母親抗病毒治療滿8周，新生兒無艾滋病臨床表現(xiàn)（肝脾、淋巴結(jié)腫大、間質(zhì)性肺炎等）也予接種卡介苗。
1.5.4 嬰兒HIV抗體檢測(cè)
第一次檢測(cè)于出生后12個(gè)月進(jìn)行，第二次檢測(cè)于出生后18個(gè)月進(jìn)行。出生后12個(gè)月進(jìn)行第一次HIV抗體初篩檢測(cè)，結(jié)果陰性者，應(yīng)用另一種試劑再次檢測(cè)，結(jié)果仍然陰性者，可除外HIV感染。第一次檢測(cè)結(jié)果待復(fù)查者，需要在出生后18個(gè)月進(jìn)行第二次HIV抗體檢測(cè)，結(jié)果陰性者，應(yīng)用另一種試劑再次檢測(cè)，結(jié)果仍然陰性者，可除外HIV感染。結(jié)果待復(fù)查者，需做確認(rèn)試驗(yàn)［4］。確認(rèn)試驗(yàn)陰性者，除外HIV感染，確認(rèn)試驗(yàn)陽性者，納入兒童艾滋病綜合防治系統(tǒng)。
2 結(jié)果
2.1 生育情況
110例HIV感染孕產(chǎn)婦有18例選擇孕中期引產(chǎn)終止妊娠，終止妊娠率為16.36%；有92例選擇生育（其中包括孕晚期確認(rèn)HIV感染33例，產(chǎn)時(shí)初篩HIV抗體陽性產(chǎn)后確認(rèn)10例），生育率為86.64%。
2.2 抗病毒治療情況
92例孕產(chǎn)婦有76例（82.61%）全程抗病毒治療，治療方案為二聯(lián)或三聯(lián)藥物。因部分產(chǎn)婦臨產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)HIV初篩陽性，產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后方確診HIV感染，并有數(shù)例產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入我院時(shí)已臨產(chǎn)，2例產(chǎn)婦宮口近開全，故有7例選擇產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后預(yù)防方案、9例選擇產(chǎn)后預(yù)防方案（僅新生兒用藥）。有6例孕前確診AIDS已抗病毒治療者于孕早期用NVP替換EFV，有7例孕婦因貧血用d4T替代AZT，無因藥物不良反應(yīng)需停藥病例。76例全程抗病毒治療孕婦有1例漏服藥3次，服藥依從性95%，75例孕婦服藥依從性100%，總體孕婦藥物依從性良好。
2.3 孕期保健情況及分娩方式
110例孕產(chǎn)婦根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞<200/mm3及指征性疾病診斷艾滋病20例（18.18%）。合并貧血19例（17.27%），其中輕度16例，中度12例，重度1例。合并其他感染性疾病情況：乙型肝炎17例（15.45%），丙型肝炎21例（19.09%），梅毒（TP）7例（3.36%）。
92例產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)83例，剖宮產(chǎn)率為90.22%，陰道分娩9例，陰道分娩率為9.78%。陰道分娩組僅有2例是經(jīng)抗病毒治療后病毒載量<1000cp/ml，其余是急產(chǎn)或入院時(shí)已臨產(chǎn)甚至宮口已開全的產(chǎn)婦。
2.4 阻斷效果
92例產(chǎn)婦，活產(chǎn)嬰兒93例（1例雙胎），有8名嬰兒失訪，失訪率為8.70%，均為2005年及2006年初出生（包括6例僅嬰兒用藥者），來自中越邊境等預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作及管理尚未規(guī)范化的邊遠(yuǎn)地區(qū)。在訪嬰兒85例，其中有26例年滿18月齡以上嬰兒（包括3例AIDS母親所生的嬰兒），HIV抗體檢測(cè)全部陰性，現(xiàn)階段HIV母嬰傳播率為零，阻斷效果滿意。其余59例嬰兒在隨訪中，待年滿18月齡才能確定阻斷效果。
3 討論
早期發(fā)現(xiàn)HIV感染的育齡婦女和孕婦是開展抗病毒治療預(yù)防HIV母嬰傳播的基礎(chǔ)，我院有16例（17.39%）產(chǎn)婦選擇產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后或產(chǎn)后方案治療，失去了母嬰阻斷最佳抗病毒治療方案實(shí)施的時(shí)機(jī)，需加強(qiáng)孕期保健，將預(yù)防HIV母嬰傳播檢測(cè)服務(wù)納入婦幼保健常規(guī)工作。為預(yù)防HIV母嬰傳播，目前推薦對(duì)所有HIV陽性的孕婦進(jìn)行抗病毒治療，如何規(guī)范化使用抗病毒藥物治療是母嬰阻斷是否成功的關(guān)鍵，艾滋病的抗病毒治療是一個(gè)復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問題，開始抗病毒治療時(shí)，應(yīng)綜合考慮各種情況，如藥物的效力—方案的選擇、為將來的治療保留可能性、病人預(yù)期依從性、不良反應(yīng)及并發(fā)的疾病及藥物對(duì)胎嬰兒的影響等，依從性教育是治療前最重要的準(zhǔn)備工作。
我院由艾滋病科專職醫(yī)師負(fù)責(zé)HIV感染孕婦的規(guī)范化抗病毒治療及與產(chǎn)科、保健科密切合作的工作模式，實(shí)現(xiàn)了在同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成規(guī)范的抗病毒治療、孕產(chǎn)期保健、安全分娩和產(chǎn)后母嬰保健及回訪工作，達(dá)到了對(duì)HIV感染孕產(chǎn)婦及嬰兒的最佳管理和預(yù)防HIV母嬰傳播的最佳效果。
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