淚小管斷裂吻合術(shù)論文

　　1資料與方法

　　1.1一般資料

　　下淚小管斷裂26例患者，下淚小管斷裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有眼部外傷史，內(nèi)眥處有皮膚裂傷，自下淚小點(diǎn)進(jìn)沖洗針頭時(shí)可見(jiàn)針頭從皮膚裂傷處露出，或自下淚小點(diǎn)注水時(shí)水從皮膚裂傷處溢出。26例患者中男性24例，女性2例，年齡最大65歲，最小13歲，大多數(shù)為中青年。致傷原因有車(chē)禍、拳擊及腳踢傷、醉酒摔傷、玻璃劃傷等。傷后就診時(shí)間多在4h之內(nèi)，有1例傷后2d就診。

　　1.2手術(shù)方法

　　均在手術(shù)顯微鏡下操作。清潔傷口，局部麻醉后，尋找淚小管鼻側(cè)斷端，找到后做一標(biāo)記，淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張下淚小點(diǎn)，插入硬膜外麻醉導(dǎo)管，導(dǎo)管自淚小管外側(cè)斷端伸出，再自淚小管鼻側(cè)斷端插入，當(dāng)導(dǎo)管端到達(dá)淚囊頂端時(shí)，稍加扭轉(zhuǎn)，順利插入鼻淚管，注水檢查確定導(dǎo)管位于鼻淚管中。淚點(diǎn)插入導(dǎo)管困難時(shí)，可采用逆行插入，先將導(dǎo)管插入淚小管鼻側(cè)斷端，將另一端適當(dāng)長(zhǎng)度截?cái)�，剪成斜面，自淚小管顳側(cè)斷端插入，從淚小點(diǎn)探出。導(dǎo)管放置好后，淚小管周用8-0尼龍線(xiàn)縫合，然后5－0絲線(xiàn)分層縫合傷口。將外露導(dǎo)管用膠布或縫線(xiàn)固定于下瞼。2－3個(gè)月拔管。

　　1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

　　治愈：拔管后無(wú)溢淚，沖洗淚道通暢；好轉(zhuǎn)：拔管后輕度溢淚，沖洗淚道通，有阻力；未愈：拔管后有溢淚，淚道沖洗不通暢。

　　2結(jié)果

　　本組病例中，治愈19例，好轉(zhuǎn)6例，未愈1例。

　　3討論

　　淚小管位于下瞼內(nèi)眥處，它的解剖走向是沿著淚阜的下緣朝向內(nèi)眥韌帶下方。淚小管管壁很薄，內(nèi)襯以復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞，不角化，上皮富有彈性纖維，管徑0.3－0.5mm。伸縮性大。外傷淚小管斷裂后，斷端回縮，陷入周?chē)�組織中，肉眼下較不易尋找到鼻側(cè)斷端。又由于管徑小，傷處愈合后很容易產(chǎn)生粘連、瘢痕阻塞，使吻合手術(shù)失敗�？偨Y(jié)手術(shù)中應(yīng)注意三個(gè)方面：

　　3.1仔細(xì)尋找鼻側(cè)淚小管鼻側(cè)斷端

　　尋找到淚小管鼻側(cè)斷端是手術(shù)成功的前提條件。以往我們?nèi)庋巯轮苯有袦I小管吻合術(shù)時(shí)，有1/4－1/3的患者不能尋找到鼻側(cè)淚小管，在顯微鏡下手術(shù)后尋找到鼻側(cè)淚小管的幾率明顯提高，幾乎是所有的患者均找到了淚小管的鼻側(cè)斷端，其中不排除手術(shù)技術(shù)的提高。同常規(guī)手術(shù)相比，顯微鏡能提高視野的清晰度，增加組織層次感，使淚小管斷端顯露清晰。顯微鏡下淚小管鼻側(cè)斷端呈淡粉色的喇叭口狀。顏色較周?chē)�組織色淡，為管腔組織。尋找方法有直接發(fā)現(xiàn)法、彎探針?lè)ā�淚囊切開(kāi)法等。臨床中筆者多采用直接尋找，清潔創(chuàng)面、局麻后直接在傷口鼻側(cè)尋找，或?qū)�兩斷端按解剖部位�?duì)合后在鼻側(cè)相應(yīng)位置尋找。如果斷裂處距淚小點(diǎn)小于6mm，則在淚阜下緣尋找，斷裂處距淚小點(diǎn)大于6mm，則在內(nèi)眥韌帶下方尋找。如果未能發(fā)現(xiàn)斷端，可采用自上淚小點(diǎn)注入生理鹽水、稀釋的亞甲藍(lán)溶液、消毒牛奶等，推注時(shí)不易快，在下淚小管鼻側(cè)斷端處可見(jiàn)液體涌出。尋找淚小管鼻側(cè)斷端時(shí)要耐心細(xì)致，術(shù)野的充分暴露，創(chuàng)面清潔有助于尋找。

　　3.2支撐物的選擇

　　筆者現(xiàn)選用硬膜外導(dǎo)管，它的優(yōu)點(diǎn)較多：易得到，手術(shù)室必備物品，不需臨時(shí)消毒，它頭部開(kāi)口于側(cè)方，頭部鈍圓，插人方便，不會(huì)對(duì)管壁造成損傷，管壁上帶有刻度，可知道插入長(zhǎng)度。插入時(shí)，感覺(jué)軟不易進(jìn)時(shí)，可插入管芯，帶管芯一起插入，然后抽出管芯，注水驗(yàn)證。

　　3.3吻合法

　　用8－0尼龍縫線(xiàn)縫合淚小管兩斷端三針，位置分別為內(nèi)側(cè)、下側(cè)、上方，縫線(xiàn)不要穿透淚小管，以免術(shù)后管腔狹窄�？p合時(shí)一般張力較大，而縫線(xiàn)細(xì)，可先用5－0絲線(xiàn)將傷口對(duì)位縫合一針，然后再用8－0線(xiàn)縫合，分層縫合眼輪匝肌、皮下組織及皮膚，縫合時(shí)一定注意對(duì)位縫合，否則愈合后出現(xiàn)內(nèi)眥畸形。有時(shí)外傷為擦傷，常合并有面部擦傷，面部結(jié)痂后，由于痂皮收縮會(huì)對(duì)眼瞼造成牽拉，此時(shí)會(huì)引起內(nèi)眥處傷口裂開(kāi)，這種合并有面部擦傷的患者縫合時(shí)一定要將傷口穩(wěn)固縫合�？p合時(shí)還應(yīng)注意瞼緣位置正確，否則易發(fā)生淚小點(diǎn)與眼球離開(kāi)外翻現(xiàn)象，下淚小點(diǎn)外翻是術(shù)后溢淚的原因之一[句，

　　一般2－3個(gè)月拔管，我們感覺(jué)導(dǎo)管保留時(shí)間長(zhǎng)的病例術(shù)后淚道沖洗時(shí)通暢性更好，修復(fù)的遠(yuǎn)期效果在于淚小管吻合處形成穩(wěn)定的瘢痕性管腔。但硬膜外導(dǎo)管質(zhì)地較韌，長(zhǎng)時(shí)間放置淚小管后會(huì)發(fā)生淚小點(diǎn)擴(kuò)張、撕裂現(xiàn)象。拔管后沖洗淚道時(shí)可發(fā)現(xiàn)瘢痕處不易通過(guò)，不要強(qiáng)行進(jìn)入，可邊注水邊進(jìn)入，有些患者雖不能插入沖洗針，但也未出現(xiàn)溢淚現(xiàn)象，可能是管道通暢，但較狹窄。

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