青少年足球選手左心室壁厚度的生理極限探析論文
系統(tǒng)的運(yùn)動訓(xùn)練可導(dǎo)致運(yùn)動員的心臟形態(tài)和生理機(jī)能增加，如左心室壁的厚度（LVWT）、腔室的容積和心肌質(zhì)量的增加。 與某些輕度肥厚性心肌病患者相比，有訓(xùn)練的成年運(yùn)動員LVWT 的值較小[1].在臨床上要區(qū)別運(yùn)動員 LVWT 的生理性增加與肥厚性心肌�。℉CM）是比較困難的。
在有訓(xùn)練的運(yùn)動員中， 因 HCM 所致的心臟猝死多發(fā)年齡段在 14-18 歲[2]. 可是，區(qū)別運(yùn)動員生理性肥大與病理性肥大的資料多數(shù)來源于對成年運(yùn)動員的超聲心動圖的研究資料[3]. 由于青少年運(yùn)動員身體發(fā)育未完全成熟，并且要經(jīng)受劇烈的運(yùn)動訓(xùn)練，所以，把從成年運(yùn)動員中所得到的參考數(shù)據(jù)直接用于鑒別青少年運(yùn)動員的生理性心室肥大 （LVH） 和肥厚型心肌�。℉CM）是不科學(xué)的。 目前有關(guān)青少年運(yùn)動員這一方面研究的資料很少，而足球由于其運(yùn)動特點(diǎn)，此人群因 HCM 猝死的風(fēng)險卻也是非常高。 因此，本研究重點(diǎn)確定青少年足球運(yùn)動員 LVWT的生理極限，預(yù)防青少年足球運(yùn)動員運(yùn)動性猝死的發(fā)生。
1 研究對象與方法
1.1 研究對象
運(yùn)動員組：選取大連實(shí)德足球隊梯隊隊員 60 人，平均年齡15.7±1.4 歲（范圍 14 歲-18 歲）。 在 2012 年 3 月-2013 年 11 月參加全國足球 U16 比賽期，采用二維（2D）超聲心動圖儀對運(yùn)動員心臟進(jìn)行了檢測。 受試者書面同意對其進(jìn)行心血管機(jī)能評價。60 名運(yùn)動員全部為男性，體表面積為 1.74±17m2（范圍 1.09-2.24 m2）。 運(yùn)動員無潛在的心血管疾病或家族病史，收縮壓均小于 125mmHg,舒張壓均小于 85mmHg.
對照組：對照組為 60 名健康志愿者，來自大、中專。 這些學(xué)生都有久坐的生活習(xí)慣 （每周有組織的參加體育活動小于2h）。 他們 有與 運(yùn) 動 員 相 似 的 年 齡 15.5±1.2 歲 （范 圍 14-18歲），男性，體表面積 1.70±0.20m2（1.17-2.24m2）。
同時選取 40 名其他項(xiàng)目專業(yè)運(yùn)動員進(jìn)行對比測試，研究不同運(yùn)動項(xiàng)目運(yùn)動員左室肥厚的生理極限值。 研究對象情況見表 1.【1】
1.2 研究方法
1）超聲心動圖檢測法。 使用美國 128XP/10c 超聲儀，傳感器頻率為 3 MHz. 取左側(cè)臥位姿勢，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁長軸、短軸和四腔平面的頂點(diǎn)獲得心臟圖像。依據(jù)左心室（LV）舒張末期的壁厚來測量 LVWT,左心室壁厚的最大測量值稱為最大壁厚。
通過 M 型超聲心動儀獲取胸骨旁長軸 2D 圖像， 測量左心室舒張末期和收縮末期的直徑、 左心房的直徑和主動脈根的直徑。 連續(xù)測量 3-5 次并求平均值，盲法確定受試者。
用 LV 縮短百分?jǐn)?shù)作為評價收縮功能的指標(biāo)。記錄二尖瓣末端的脈沖多普勒圖來評價心臟的舒張功能。 相對室壁厚度（h/R）用 室 中 隔 與 心 臟 舒 張 末 期 室 壁 厚 度 （h）總和 除 以 LV 舒張末期直徑（R）來計算。心室壁厚度和質(zhì)量的校正是根據(jù)體表面積、性別、年齡和不同的運(yùn)動項(xiàng)目進(jìn)行校正[4].
預(yù)測正常 LVWT 值的上限是從對照組中測得。 分別計算各年齡組的平均左心室壁厚度（LVWT）。預(yù)測值的上限被定義為平均值加 2 倍標(biāo)準(zhǔn)差（見表 2）【2】
2）心電圖、所有運(yùn)動員的心電圖（ECG）與超聲心動圖一起記錄、依照心電圖Sokolow-Lyon電壓標(biāo)準(zhǔn)（V1的S一波和VS的R波的總和>3.5 mV ）用Romhilt和Estc、按點(diǎn)積分系統(tǒng)，（5分）來確定左心室肥大（LVH）.
1. 3統(tǒng)計分析
所有數(shù)據(jù)用mean士SD表不、統(tǒng)計學(xué)分析采用非配對t檢驗(yàn)、單因素方一差分析和卡方一檢驗(yàn)、對運(yùn)動員組用多元線性模型評估LVWT（作為因變量）與體表面積、年齡、性別、運(yùn)動項(xiàng)口（作為獨(dú)立變量）之間的關(guān)系、雙側(cè)P<0.05為顯著性差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 研究結(jié)果
2.1 心臟測量值
與對照組相比， 優(yōu)秀青少年足球運(yùn)動員組的左心室壁的厚度（LVWT）、心室舒張末期的容積、心臟重量以及左心房直徑較大，兩組間 h/R 無顯性差異（見表 3）。 兩組間 LVWT、腔室大小和心房直徑的百分比差異分別為 13%,11%和 5%. 運(yùn)動員的 LVWT 絕對值介于 6-14mm（見圖 1）�！�3】
運(yùn)動員壁厚超過預(yù)測的上限。 依照統(tǒng)計數(shù)據(jù)，60 名優(yōu)秀運(yùn)動員中，5 名運(yùn)動員的 LVWT 超出預(yù)測的上限，LVWT 的絕對值范圍為 11-14mm. 其中，2 名的 LVWT≥12mm,但只有 1 名的 LVWT 值>12mm,符合肥厚性心肌�。℉CM）的數(shù)值。
在 5 名具有較大 LVWT 預(yù)測值的運(yùn)動員中， 生理性左心室肥大（LVH）的類型是連續(xù)均勻的（對稱），相鄰室壁之間的LVWT 差異未超過 2mm（見表 4）�！�4】
2.2 心電圖分析
在 LVWT 增加的 5 名運(yùn)動員中，4 人的 LVH 或者達(dá)到Sokolow-Lyon 電壓標(biāo)準(zhǔn)[5]或者達(dá)到 Romhilt-Estes 得分[6].兩名運(yùn)動員有輕微的 T 波倒置（<0.2mv）。另外 24="" 60="" lvh="" sokolow="" voltage="" t="" q="">0.04s,或 R 波的高度>25%）和 ST 段下移。
決定因素 LVWT. 利用多元線性模型來評估 LVWT 和一些統(tǒng)計參數(shù)之間的關(guān)系，這些參數(shù)包括體表面積、年齡、性別、運(yùn)動形式、訓(xùn)練時間、運(yùn)動成績。 多變量調(diào)整后，建立了一個 LVWT 和體表面積，年齡，性別等參數(shù)之間的評估模型（P<0.05），并同時對40 名（男 22 人，女 18 人）其他項(xiàng)目專業(yè)運(yùn)動員進(jìn)行測試見表 5.3 討論鑒別運(yùn)動員心臟和肥厚性心肌病是一個重要的臨床診斷難題，因?yàn)橹辽儆?10%青少年病人患有 HCM,他們具有很高的心源性猝死的危險性[7]. 例如，一個假陽性肥厚型心肌病診斷會導(dǎo)致運(yùn)動資格被取消， 有可能失去了運(yùn)動員競技比賽的許多生理、心理和經(jīng)濟(jì)效益。 相反，如果錯誤的診斷為陰性（假陰性）則有可能斷送了運(yùn)動員年輕的生命。 因此，迫切需要一種治療方案能夠防止運(yùn)動員在競賽中猝死， 或者有早期識別高風(fēng)險的 HCM 患者的方法， 以便準(zhǔn)確地診斷肥厚型心肌病，為運(yùn)動員的提供機(jī)會，使他們及時取消劇烈運(yùn)動，以減少更大的風(fēng)險。
通過對 60 名專業(yè)青少年足球運(yùn)動員和 40 名其他項(xiàng)目運(yùn)動員的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 最大 LVWT 明顯增加 . 可 增 加至14mm, 總 體 組的 4% 都 大 于 11mm, 只 有 0.5% 為 13mm 或14mm（均為男性）。非運(yùn)動員對照組 LVWT 未大于 11mm.我們認(rèn)為任何受過訓(xùn)練的青少年運(yùn)動員的. LVWT>11mm, 就可能有 LVH,可以考慮診斷為肥厚型心肌病。 此外，由于所研究的60 名受試者沒有一個 LVWT 大于 14mm,因此，推斷當(dāng)訓(xùn)練有素的青少年足球運(yùn)動員 LVWT 大于 15mm 或以上， 則可以認(rèn)為是 HCM.
依靠絕對 LVWT（而非按體表面積標(biāo)準(zhǔn)化的值），以便將我們的觀察直接放在臨床心血管診斷的基礎(chǔ)上。 然而在多變量分析中確定的體表面積， 以及其他幾個統(tǒng)計變量是 LVWT的獨(dú)立的決定因素。
來自于 HCM 的生理 LVH. 研究 發(fā)現(xiàn)，5 名運(yùn)動員的LVWT 大 于 預(yù) 測 值 , 表 明 幾 種 超 聲 心 動 圖 的 特 征 具 有區(qū) 分HCM 的功能。 首先，左心室尺寸超過了正常范圍的上限，范圍從 52mm 到 60mm.相比之下，具有 HCM 的青少年左心室尺寸較小或正常大小，對 70 名具有 HCM 的青少年的測驗(yàn)表明，沒有一個左心室舒張末期容積大于 48mm. 偶然會遇到有 HCM的成年人左心室容積擴(kuò)大， 通常伴隨有進(jìn)行性心臟收縮功能障礙和機(jī)能能力降低[8]. 此外，在 LVWT 增 加 的 運(yùn) 動 員 中 ,二尖瓣血流速度正常，這表明心臟舒張功能正常，而絕大多數(shù)的HCM 患者因?yàn)樾募〉氖鎻埞δ苁軗p，表現(xiàn)出異常的左室充盈模式[9].已證明， 鑒別診斷運(yùn)動員的心臟和 HCM 與性別有關(guān)[10].因?yàn)闆]有女運(yùn)動員 LVWT >11mm （在這方面類似于對照組），在青少年組中受過訓(xùn)練且左心室未擴(kuò)張的女性， 當(dāng)她的LVWT≥12mm 時，則發(fā)生 HCM 的可能性增加。
最后，在對肥厚型心肌病的診斷中，應(yīng)該考慮運(yùn)動員的年齡。 在超聲心動圖中能夠較明顯的看出 HCM 的年齡，通常在13-14 歲。 雖然無法排除偶然的異常情況，如個別青少年出現(xiàn)HCM 但在用超聲心動圖中無法確認(rèn)。 心電圖異常，如 ST 段降低，病理性 Q-波或深 T 波倒置，在對 60 名運(yùn)動員的研究結(jié)果表明，當(dāng)運(yùn)動員出現(xiàn) HCM 時，在心電圖和超聲心動圖中都能看出一些異常跡象，因?yàn)樵诎l(fā)生 HCM 左室肥厚的前幾年心電圖異常就可已可能出現(xiàn)[11].成人和青少年運(yùn)動員的心室壁厚研究表明， 青少年運(yùn)動員與先前報道的年長運(yùn)動員在數(shù)量上有幾點(diǎn)相似。 類似于成人的運(yùn)動員， 只有一小部分青年運(yùn)動員出現(xiàn) LVWT 超過預(yù)測的上限，通常伴隨有 LV 腔室增大。 同時，性別差異是明顯的，青春期男性運(yùn)動員比女性運(yùn)動員表現(xiàn)出更大的壁厚和空腔尺寸（見表 3）。在運(yùn)動項(xiàng)目方面，與意大利運(yùn)動員報告相一致[12],男劃艇運(yùn)動員的 LVWT 最大（見表 4），表明這種密集的等動、等張訓(xùn)練所形成的綜合應(yīng)激對 LVH 來說是一個特殊有效的刺激。 然而， 最重要的是， 青少年和成人運(yùn)動員顯然不同就LVWT 測量的范圍，也體現(xiàn)了生理 LVH. 成年運(yùn)動員的 LVWT達(dá)到 16mm, 但青少年運(yùn)動員達(dá)到 14mm 被認(rèn)為是生理性LVH. 兩組訓(xùn)練有素的運(yùn)動員的室壁厚之間的相對差異的比例也是很明顯的，在 LVWT>12mm 的運(yùn)動員中，成年運(yùn)動員大約占 2%,青少年運(yùn)動員<0.5%.
以上數(shù)據(jù)表明，青少年運(yùn)動員和成年運(yùn)動員 LV 肥大的生理上限存在很大差別， 需要建立青少年運(yùn)動員正常 LVWT 的區(qū)分值。 此外，定義 LVH 的生理界值將有助于在青少年運(yùn)動員中區(qū)分運(yùn)動員心臟和 HCM,從而提高鑒別異常心臟的效率并最終避免由于 HCM 導(dǎo)致的運(yùn)動員猝死。
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