婦科轉(zhuǎn)開腹手術(shù)原因分析論文

　　1資料與方法

　　1.1一般資料

　　2008年1月至2011年12月我院婦科行腹腔鏡手術(shù)共680例。年齡18～68歲，平均38.5歲。有上腹部手術(shù)史45例，其中剖宮產(chǎn)術(shù)19例，異位妊娠手術(shù)11例，附件手術(shù)8例，闌尾手術(shù)7例。680例中子宮切除術(shù)216例，子宮肌瘤切除術(shù)54例，附件手術(shù)318例，其他手術(shù)(盆腔探查、粘連松解、通液術(shù)、盆腔膿腫清除及圓韌帶懸吊術(shù))92例。

　　1.2手術(shù)方法

　　所有患者在全麻下行腹腔鏡手術(shù)，使用Storze公司生產(chǎn)的電視腹腔鏡系統(tǒng)，術(shù)中給予心電監(jiān)護、測血壓、氣道內(nèi)壓，放置尿管�；颊呷⊙雠P位或膀胱截石位，氣腹壓力設(shè)定為13mmHg，取臍輪下緣切口1cm，以氣腹針垂直進針，氣腹形成后，用10mmHg穿刺鞘穿入腹腔，然后在直視下分別于右側(cè)麥?zhǔn)宵c及左側(cè)對應(yīng)部位避開血管行節(jié)2、3穿刺點，分別置入5mm及10mm穿刺鞘，放入手術(shù)器械。術(shù)中采用單極電凝電切、雙極電凝，止血采用電凝、縫合和套扎等方法。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5天。

　　2結(jié)果

　　2.1中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)發(fā)生率及與手術(shù)類型的關(guān)系

　　本組腹腔鏡手術(shù)680例，其中657例順利完成腹腔鏡手術(shù)，占96.6%，因各種原因中轉(zhuǎn)開腹23例，占3.38%，全部為術(shù)中轉(zhuǎn)開腹。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)發(fā)生率與手術(shù)類型有關(guān)，23例中發(fā)生于子宮切除術(shù)者8例(8/216)，附件手術(shù)11例(11/318)，其他手術(shù)6例(3/92)，子宮肌瘤切除術(shù)2例(2/54)，分別占3.7%、3.1%、3.2%、3.7%，各類手術(shù)分別比較未見明顯差異，說明各種手術(shù)均可存在著中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的風(fēng)險。

　　2.2中轉(zhuǎn)開腹的原因

　　本組中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的23例，其原因分別為：1)盆腹腔嚴重粘連14例，占6.9%(14/23)，占腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的'第1位。2)術(shù)中操作困難或并發(fā)癥5例，占21.7%(5/23)。3)惡性腫瘤3例，占13.0%(3/23)。4)特殊部位病變1例，占4.3%(1/23)。在中轉(zhuǎn)開腹的23例中，有6例既往剖宮產(chǎn)史，4例有附件手術(shù)史，3例有嚴重盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。

　　2.3中轉(zhuǎn)開腹治療術(shù)式及結(jié)果

　　盆腹腔嚴重粘連14例開腹行粘連松解術(shù)并原發(fā)癥治療，其中2例為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥者，巧克力囊腫與盆腹腔腸管致密粘連無法看清解剖關(guān)系而中轉(zhuǎn)開腹行附件切除，巧克力囊腫剔出聯(lián)合粘連松解術(shù)。2例腹腔鏡探查見盆腔嚴重包裹粘連，中轉(zhuǎn)開腹分離粘連后見腸管表面有破裂口，遂行腸穿孔修補術(shù)。術(shù)中操作困難或并發(fā)癥5例，其中2例因剖宮產(chǎn)后引起嚴重粘連導(dǎo)致膀胱位置改變，肌瘤位于子宮下段前壁，估計鏡下手術(shù)易引起膀胱損傷，止血縫合困難而中轉(zhuǎn)開腹行子宮肌瘤剔除術(shù)。1例為盆腔膿腫，腸管與卵巢、輸卵管間粘連致密，考慮鏡下分離易引起腸管損傷而中轉(zhuǎn)開腹行輸卵管切除術(shù)。1例腸管損傷開腹行腸管修補術(shù)，放置腹腔引流管。1例膀胱損傷開腹行膀胱修補術(shù)，術(shù)后放置尿管7天。惡性腫瘤3例，中轉(zhuǎn)開腹后術(shù)中冰凍切片提示卵巢惡性腫瘤，即予以全子宮切除、雙附件切除及大網(wǎng)膜切除術(shù)。特殊部位病變1例，為峽部子宮肌瘤向膀胱或闊韌帶生長，手術(shù)難度大且易損傷膀胱、輸尿管而開腹行子宮肌瘤剔除術(shù)。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，恢復(fù)良好，術(shù)后住院4～5天痊愈出院。

　　3討論

　　3.1腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的發(fā)生率及原因

　　據(jù)國內(nèi)外文獻報道，腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率因不同病種和手術(shù)方式差別較大，大致為0.11%～12.20%[1-6]，多數(shù)報道在2.00%以內(nèi)。本組680例腹腔鏡手術(shù)中有23例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率為3.38%，與丁海英等[7]報道3.15%相接近，略高于國內(nèi)多數(shù)報道，可能與我院開展婦科腹腔鏡時間不長，同時對婦科腹腔鏡技術(shù)適應(yīng)證的掌握、操作技術(shù)水平及經(jīng)驗以及對腹腔鏡設(shè)備使用的熟練程度等有關(guān)。其原因主要多為嚴重粘連，陳x卿等[1]報道為45.0%，孫靜等[8]報道為57.4%。而國外一組報道其原因依次為術(shù)者經(jīng)驗不足，手術(shù)的復(fù)雜性、體重指數(shù)>30kg/m2，疑惡性腫瘤、既往開腹手術(shù)史、盆腔粘連以及手術(shù)過程中的技術(shù)難度[9]。范雪梅等[2]則認為，特殊部位的子宮肌瘤、嚴重盆腹腔粘連、宮角妊娠、卵巢腫瘤、損傷等為主要原因。本組資料顯示，盆腹腔嚴重粘連是腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的主要原因，占60.9%;其次是術(shù)中操作困難或并發(fā)癥，占21.7%;再其次是惡性腫瘤，占13.0%，特殊部位病變僅占4.3%，可見盆腹腔嚴重粘連占腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的第1位。這就提示我們在選擇病例時要注意，若有重度子宮內(nèi)膜異位癥或有多次盆腹腔手術(shù)史者，要考慮到有盆腹腔粘連的可能性，應(yīng)及時做好中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備。本組術(shù)中操作困難也是因為盆腹腔粘連嚴重而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的，值得今后注意。

　　3.2腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的時機選擇

　　隨著手術(shù)難度的增加或超出術(shù)者安全有效操作能力時，極易導(dǎo)致并發(fā)癥及副損傷的發(fā)生，故果斷中轉(zhuǎn)開腹有利于減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，要充分認識中轉(zhuǎn)開腹并非是衡量腹腔鏡手術(shù)是否成功的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而是降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的一項重要舉措[10]，切不可刻意追求低中轉(zhuǎn)開腹率，故把握好中轉(zhuǎn)開腹時機至關(guān)重要。陳x卿等[1]提出，盆腔嚴重粘連、解剖層次不清、粘連程度評分4分以上、術(shù)中損傷以及出現(xiàn)血管損傷、鏡下止血困難和未預(yù)計的卵巢惡性腫瘤等應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。宋瓊等[11]認為，以下幾點是婦科腹腔鏡手術(shù)即刻中轉(zhuǎn)開腹的指征：

　　1)粘連嚴重致入鏡困難及鏡下分離困難。

　　2)出現(xiàn)腹腔鏡難以處理的大出血。

　　3)特殊部位的子宮肌瘤。

　　4)術(shù)中損傷臟器。

　　5)器械故障。

　　6)術(shù)者技術(shù)不熟練及經(jīng)驗不足。

　　我們體會，手術(shù)遇到嚴重粘連、暴露困難、出血較多或懷疑惡性腫瘤以及術(shù)中不順利時應(yīng)毫不猶豫地中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中除全面探查盆腔外還應(yīng)對子宮大小、盆腔粘連、腫瘤是否惡性等因素進行評估，以決定是否中轉(zhuǎn)開腹，決不能勉強為之。

　　總之，婦科腹腔鏡手術(shù)是治療婦科良惡性疾病的安全、有效的方法，可替代部分開腹手術(shù)，其效果已得到普遍公認，但腹腔鏡手術(shù)仍存在很多局限性和危險性。因此，術(shù)前應(yīng)加強對患者病情的評估，根據(jù)術(shù)者技術(shù)水平和經(jīng)驗以及設(shè)備，選擇合適病例，從而降低腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率。相反，腹腔鏡下操作困難時，應(yīng)盡早中轉(zhuǎn)開腹，這才是真正對患者的高度負責(zé)態(tài)度，也是明智的選擇。

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