項目標(biāo)準(zhǔn)成本在醫(yī)院成本管理中的應(yīng)用論文
根據(jù)醫(yī)院新財務(wù)制度中對成本管理方面要求，醫(yī)院需要定期、及時進(jìn)行病種成本、床日成本、診次成本以及科室全成本等數(shù)據(jù)的匯總和分析，并按規(guī)定報送上級主管部門，而HIS系統(tǒng)無法對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行自動歸集，針對這種情況，建議引進(jìn)項目標(biāo)準(zhǔn)成本的概念。項目標(biāo)準(zhǔn)成本是針對每一個單獨醫(yī)療項目而確定的標(biāo)準(zhǔn)成本，可以應(yīng)用到醫(yī)院成本管理的全過程，包括醫(yī)院的預(yù)算管理、醫(yī)療過程的管理和成本控制、醫(yī)院投資決策以及醫(yī)院的成本決算等;區(qū)別于一般的成本管理理念，項目標(biāo)準(zhǔn)成本的應(yīng)用不僅與實際成本發(fā)生情況相關(guān)，而且與項目的工作量及工作效率也存在著較高的相關(guān)度;同時，這一指標(biāo)為社會醫(yī)療資源的配置和分布提供了一個很好的參照指標(biāo)，同樣可以為醫(yī)療服務(wù)的定價提供參考體系。由于項目標(biāo)準(zhǔn)成本的管理體系從預(yù)算管理出發(fā)，到當(dāng)期的數(shù)據(jù)歸集和調(diào)整、成本決算數(shù)據(jù)的匯總，以及下期的預(yù)算管理，形成一個完整的管理流程環(huán)，在成本管理工作中的實際應(yīng)用非常方便和有效。
一、引言
根據(jù)醫(yī)院新財務(wù)制度的相關(guān)規(guī)定，成本管理成為醫(yī)院財務(wù)管理的一個重要組成部分，貫穿于醫(yī)院日常財務(wù)管理工作中，目前，多數(shù)醫(yī)院的成本管理都集中在事后分析和數(shù)據(jù)匯總階段，如何才能在預(yù)算管理、過程控制以及決算分析中做到全方位的醫(yī)院成本管理，這是醫(yī)院財務(wù)管理人員需要面對和解決的重要問題。在此，我院提出了項目標(biāo)準(zhǔn)成本的概念，并將在醫(yī)院的實際成本管理工作中以此為理論基礎(chǔ)，對醫(yī)院的成本進(jìn)行全方位的管理和全過程的控制。
項目標(biāo)準(zhǔn)成本一詞取于企業(yè)成本會計中的標(biāo)準(zhǔn)成本的概念，是指醫(yī)院完成一次某項醫(yī)療活動應(yīng)發(fā)生的標(biāo)準(zhǔn)成本。由于醫(yī)院的管理流程相對企業(yè)更加復(fù)雜，因此，該成本包含了四個層次：院級公攤成本、間接人工分?jǐn)偂⒖剖夜芾沓杀炯绊椖繎?yīng)用成本，在項目應(yīng)用成本中又包含了直接人工成本、直接材料成本、直接費用等三個方面。由于各醫(yī)院實際情況不同，試算同一項目的項目標(biāo)準(zhǔn)成本的金額也可能會有較大差異，差異的原因可能是由于項目的發(fā)生數(shù)量、人員結(jié)構(gòu)、工作流程不同，以及攤銷成本的比率不一所造成，而這種差異也從一個側(cè)面反映了社會醫(yī)療資源在各個醫(yī)院之間分配的合理程度。
二、項目標(biāo)準(zhǔn)成本的相關(guān)變量及確認(rèn)
(一)項目標(biāo)準(zhǔn)成本的直接變量及分?jǐn)偛襟E
一般來講，在計算項目標(biāo)準(zhǔn)成本時，應(yīng)采用按收入比例預(yù)計、逐級分?jǐn)偟姆绞竭M(jìn)行計算：首先應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的總體收支預(yù)算，及各科室的收入結(jié)構(gòu)預(yù)測，將醫(yī)院的共用支出預(yù)算數(shù)進(jìn)行分?jǐn)?分?jǐn)倳r不需要再對收入進(jìn)行二次分配);其次，由于臨床醫(yī)生在收入項目的發(fā)生過程中的主動性，因此，應(yīng)再對臨床醫(yī)生的人員費用進(jìn)行分配，分配時應(yīng)取其科室獨立收入與協(xié)同收入的比率，將臨床醫(yī)生的人員費用在本科室收入項目和協(xié)同科室收入項目之間進(jìn)行分配;第三，在科室內(nèi)部進(jìn)行收入測算，對各明細(xì)收入項目的業(yè)務(wù)量進(jìn)行合理預(yù)測，并在測算的基礎(chǔ)上將科室的管理成本及一級院部公攤費用在各明細(xì)項目間進(jìn)行分配;最終，將以上費用在各項目間的分配金額與項目應(yīng)用成本進(jìn)行匯總，除以項目的預(yù)計發(fā)生次數(shù)，可計得項目的標(biāo)準(zhǔn)成本。
(二)項目標(biāo)準(zhǔn)成本的隱性變量
在以上對項目標(biāo)準(zhǔn)成本的計算中，項目標(biāo)準(zhǔn)成本的相關(guān)變量除了成本構(gòu)成的相關(guān)因素，如直接人工(包含直接參與該項目收入的醫(yī)技人員費用)、直接材料(形成該項收入所消耗的材料成本)、直接費用(包括醫(yī)療風(fēng)險金的計提、設(shè)備折舊費、設(shè)備維保費等)、科室管理成本(含水、電、汽、電話費用、科室分?jǐn)傎M用、管理人員工資等)、院級公攤成本(指將行政后勤部門的各項費用在各科室及各項目之間進(jìn)行分?jǐn)?、間接人工分?jǐn)?是指將臨床醫(yī)生的人員費用在各項目之間進(jìn)行的分?jǐn)?等多個方面，還與該收入項目的預(yù)計發(fā)生數(shù)量、醫(yī)院的人員配備情況及結(jié)構(gòu)、醫(yī)院運營的標(biāo)準(zhǔn)流程等指標(biāo)密切相關(guān)。
因此，在確認(rèn)某一項目的標(biāo)準(zhǔn)成本時，應(yīng)先行確認(rèn)該項目的預(yù)期全年發(fā)生數(shù)量，實際操作時，可以將醫(yī)院的收入預(yù)算分配到各個科室，再分拆計算各收入項目預(yù)期次數(shù)。同時對醫(yī)院的員工性質(zhì)和結(jié)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)，該成本管理體系以醫(yī)技科室為成本計算基礎(chǔ)，因此可將醫(yī)院職工定性為醫(yī)技人員(含護(hù)理人員)、醫(yī)技管理人員、醫(yī)療人員及行管后勤人員等幾類。
(三)項目標(biāo)準(zhǔn)成本測算的關(guān)鍵控制點
在計算項目標(biāo)準(zhǔn)成本時，應(yīng)注意以下幾個關(guān)鍵點：合理進(jìn)行收入預(yù)算及分解，一般應(yīng)以上年實績數(shù)乘以發(fā)展系數(shù)的方法確定;院級公攤成本的分?jǐn)傁禂?shù)，一般按上年度各科室的純收入的比重進(jìn)行分?jǐn)?間接人工的分?jǐn)傁禂?shù)，根據(jù)醫(yī)院的政策偏向及項目的定價水平進(jìn)行分配;科室管理成本及院部公攤成本在科室內(nèi)多個項目間進(jìn)行分配時，應(yīng)注意各個項目的實際發(fā)生總量等，同一科室的多個項目之間不應(yīng)有太大區(qū)別。
三、其他各項成本數(shù)據(jù)的歸集和項目標(biāo)準(zhǔn)成本的應(yīng)用
根據(jù)醫(yī)院新財務(wù)制度中對成本管理方面要求，醫(yī)院需要定期、及時地進(jìn)行各類成本數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總和對上級報送，除項目成本數(shù)據(jù)外還應(yīng)報送病種成本、床日成本、診次成本以及醫(yī)院全成本核算的其他相關(guān)數(shù)據(jù);由于在HIS系統(tǒng)無法對以上數(shù)據(jù)進(jìn)行自動的分析和取得，大多數(shù)醫(yī)院是在醫(yī)院全成本錄入的基礎(chǔ)上進(jìn)行二次分配和分?jǐn)�，這樣會使后期計算的工作量加大且難以合理、全面地報送資料。而我院在實際工作中，采用標(biāo)準(zhǔn)成本及差異率的方法，方便快捷地實現(xiàn)了相關(guān)成本數(shù)據(jù)的歸集和上報。
(一)病種成本數(shù)據(jù)的歸集
衛(wèi)生主管部門一般要求對指定病種的成本進(jìn)行定期上報，我院在計算病種成本時，直接將相應(yīng)的項目成本代入病種的臨床路徑，經(jīng)過計算可得到病種的標(biāo)準(zhǔn)成本，在計算病種的實際發(fā)生成本時，再加上各項目的成本差異項，可準(zhǔn)確輕松地計算出各指定病種的實際成本。
(二)床日成本數(shù)據(jù)的歸集
在各科室的長期收入結(jié)構(gòu)及收治病種進(jìn)行分析確定的基礎(chǔ)上，可以合理估算各科室的理論床日成本;計算病區(qū)的實際床日成本時，可以直接以各項目標(biāo)準(zhǔn)成本加上成本差異項，代入當(dāng)期發(fā)生的收入項目，即可以計算實際床日成本;一般新技術(shù)的成本率相對較低，通過理論床日成本率與實際床日成本率的對比，也是考察病區(qū)收治病人質(zhì)量及醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步程度的一個重要參考指標(biāo)。
(三)診次成本數(shù)據(jù)的歸集
診次成本是對醫(yī)院門診科室發(fā)生診療成本的一個重要考核指標(biāo)。在項目標(biāo)準(zhǔn)成本體系下，對醫(yī)院的各專科門診，統(tǒng)計其收入項目的構(gòu)成比率及平均每診次的發(fā)生次數(shù)，可以計算出各�？崎T診的每診次收入水平及每診次標(biāo)準(zhǔn)成本;各科室的診次實際成本，則可用當(dāng)期實際發(fā)生的收入項目次數(shù)及科室診療人次數(shù)計算;全院的診次成本則可以通過全院的門診收入項目與總診療人次數(shù)計算得出，通過診次的標(biāo)準(zhǔn)成本與實際成本對比，以及科室診次成本與全院診次成本的對比，可以找出產(chǎn)生成本差異的科室進(jìn)行針對性研究和管理。
(四)科室成本數(shù)據(jù)的考核和驗證
科室成本主要是通過全成本核算系統(tǒng)進(jìn)行的數(shù)據(jù)匯總，但通過與標(biāo)準(zhǔn)成本代入科室收入項目計算出的結(jié)果進(jìn)行比對，我們可以找到產(chǎn)生成本差異的科室，分析出具體差異項目和原因，并對科室成本控制結(jié)果進(jìn)行考核。
(五)臨床路徑的確定和調(diào)整
為應(yīng)對單病種醫(yī)保限額等結(jié)算措施的管理要求，醫(yī)院可以將項目標(biāo)準(zhǔn)成本預(yù)代入的臨床路徑進(jìn)行試算，以計算某一病種的醫(yī)保限額是否合理;或者通過不同醫(yī)療方案的路徑成本對比，我們可以知道如何通過臨床路徑的調(diào)整，降低病種的成本水平，節(jié)約醫(yī)院的整體運行成本。
四、項目標(biāo)準(zhǔn)成本的調(diào)整流程
(一)項目標(biāo)準(zhǔn)成本差異率
由于項目標(biāo)準(zhǔn)成本在初始計算時建立在收入預(yù)算的.基礎(chǔ)上，同時存在著大量的合理預(yù)測數(shù)據(jù)，因此，與實際發(fā)生的項目成本會存在差異，一般應(yīng)按月計算成本差異指標(biāo)，以計算實際成本的數(shù)值。我們通過收入項目的發(fā)生數(shù)量，計算當(dāng)期的理論總成本，與實際成本進(jìn)行對比，算出成本的差異率，進(jìn)而以項目標(biāo)準(zhǔn)成本乘以差異率，作為該項目本月的實際成本值，成本差異率的高低也表明了當(dāng)期的醫(yī)院成本管理水平。
(二)項目標(biāo)準(zhǔn)成本的年末調(diào)整
在年末時，一般應(yīng)對項目的標(biāo)準(zhǔn)成本進(jìn)行考察和調(diào)整，考察主要從兩個方面進(jìn)行，一是對當(dāng)年收入項目的實際發(fā)生情況與年初的預(yù)算數(shù)進(jìn)行對照考核，合理預(yù)測下年度的收入項目預(yù)計發(fā)生次數(shù)，二是將醫(yī)院公攤成本及科室管理成本的發(fā)生額與理論數(shù)值進(jìn)行對照，通過對照，我們可以合理確定下年度需要進(jìn)行分?jǐn)偟馁M用規(guī)模。在完成以上考察工作后，可以對下年度的項目標(biāo)準(zhǔn)成本進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整主要針對因項目完成情況差異和管理成本分?jǐn)偛町悆蓚�方面;在未發(fā)生設(shè)備更新、人員變動或材料價格變動等情況時，對因項目應(yīng)用成本原因所產(chǎn)生的差異可不作調(diào)整。
五、項目標(biāo)準(zhǔn)成本的管理功能及應(yīng)用
(一)項目標(biāo)準(zhǔn)成本在年終考核的應(yīng)用
在編制年終成本決算和績效分析時，我們可以用項目標(biāo)準(zhǔn)成本對當(dāng)年的業(yè)務(wù)收入進(jìn)行代入測算，計算當(dāng)年醫(yī)院各項費用的理論金額，并與醫(yī)院當(dāng)年的實際支出金額進(jìn)行比對，通過比對和分解，我們可以看出醫(yī)院本年度的成本管理實效，并對實際成本超出理論水平的項目進(jìn)行追蹤，查找原因，并在下年度的工作計劃中進(jìn)行適當(dāng)控制或調(diào)整。
將各項目的項目標(biāo)準(zhǔn)成本代入實際發(fā)生數(shù)量后，還可以得出各科室在該標(biāo)準(zhǔn)成本系統(tǒng)下的理論費用支出水平，將科室實際支出情況與各科室的實際支出情況進(jìn)行比對，我們知道就能發(fā)現(xiàn)不同科室之間的差異，尤其是臨床科室之間的差別，對于部分臨床醫(yī)生的人員費用超出其實際成本的科室，可以完全地反映出其實際的工作量，對部分檢查治療項目較少的臨床科室，如小兒科等，可將其部分人員費用納入院部公攤成本，使成本考核更加合理;通過醫(yī)技科室的各項實際成本與理論成本的對比，我們知道了超支的內(nèi)容，也知道節(jié)約的項目，就此對一些科室進(jìn)行必要的成本分析，并制訂相應(yīng)的控制措施，能有效降低醫(yī)院的支出總額。
(二)項目標(biāo)準(zhǔn)成本的拓展應(yīng)用
利用項目標(biāo)準(zhǔn)成本的試算結(jié)果，還可以作為醫(yī)院進(jìn)行項目投資及其他分析的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，例如：依據(jù)項目標(biāo)準(zhǔn)成本，可清晰地判斷出某一醫(yī)療項目的成本構(gòu)成和收費標(biāo)準(zhǔn)，用以作為醫(yī)院申報新項目定價的依據(jù);在投入新的大型設(shè)備時，將新設(shè)備的折舊費用等代入該項目標(biāo)準(zhǔn)成本，可以清楚地分析出新設(shè)備投入的經(jīng)濟(jì)性;在新進(jìn)人員時，將該職工的費用代入相應(yīng)的項目成本，可以分析出新增人員的必要性;再有在科室申請增加人員時，通過計算科室的平均工作量水平可以分析出科室人員配備充裕程度，等等。
六、結(jié)論
項目標(biāo)準(zhǔn)成本在醫(yī)院成本管理工作中能夠自成一個體系，并貫穿醫(yī)院成本管理的全過程，對醫(yī)院的成本管理和控制起到積極的作用，有效降低了醫(yī)院的成本及消耗，也為醫(yī)院的一些決策提供了必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。由于項目標(biāo)準(zhǔn)成本是一個全新的概念，缺少可以借鑒的經(jīng)驗，因此前期基礎(chǔ)數(shù)據(jù)測算的工作量較大，測算的項目標(biāo)準(zhǔn)成本與實際成本值也會有一定的差異，但隨著多次的成本差異測算和調(diào)整，項目標(biāo)準(zhǔn)成本的測算值與實際值的差異會不斷縮小，項目標(biāo)準(zhǔn)成本體系也就能更好地為醫(yī)院成本管理工作服務(wù)。
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