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投標(biāo)擔(dān)保書
投標(biāo)擔(dān)保書1
致:xxx有限公司
根據(jù)本擔(dān)保書,xxx有限公司作為委托人(以下簡(jiǎn)稱“投標(biāo)人”)和星輝建筑工程有限公司(投標(biāo)擔(dān)保機(jī)構(gòu))作為擔(dān)保人(以下簡(jiǎn)稱“擔(dān)保人”)共同向水泉礦建筑有限公司(以下簡(jiǎn)稱“招標(biāo)人”)承擔(dān)支付人民幣(小寫)的責(zé)任,投標(biāo)人和擔(dān)保人均受本擔(dān)保書的約束。
鑒于投標(biāo)人于20xx年 10 月 27 日參加招標(biāo)人的 (招標(biāo)工程項(xiàng)目)的投標(biāo),本擔(dān)保人愿為投標(biāo)人提供投標(biāo)擔(dān)保。 本擔(dān)保的條件是:如果投標(biāo)人在投標(biāo)有效期內(nèi)收到你方的中標(biāo)通知書后:
1. 不能或拒絕按投標(biāo)須知的要求簽署合同協(xié)議書
2. 不能或拒絕按投標(biāo)須知的規(guī)定提交履約保證金
在投標(biāo)有效期內(nèi)撤回投標(biāo)文件
只要你方指明產(chǎn)生上述任何一種情況的條件時(shí),則擔(dān)保人在接到你方以書面形式的要求后,即向你方支付上述全部款項(xiàng),無(wú)需你方提出充分證據(jù)證明其要求。
本擔(dān)保人不承擔(dān)下述金額的`責(zé)任:
1. 大于本擔(dān)保書規(guī)定的金額
2. 大于投標(biāo)人投標(biāo)價(jià)與招標(biāo)人中標(biāo)價(jià)之間的差額的金額。 擔(dān)保人再次確認(rèn),本擔(dān)保書責(zé)任在投標(biāo)有效期或延長(zhǎng)的投標(biāo)有效期滿后28天內(nèi)有效,若延長(zhǎng)投標(biāo)有效期無(wú)需通知本擔(dān)保人,但任何索款要求應(yīng)在上述投標(biāo)有效期內(nèi)送達(dá)本。
擔(dān)保人: (蓋章)
法定代表人或委托代理人: (簽字或蓋章) 地址:寧波市海曙區(qū)機(jī)場(chǎng)路1998號(hào) 郵政編碼:315000
日期: 年 月 日
投標(biāo)擔(dān)保書2
致:xxx有限公司
根據(jù)本擔(dān)保書,xxx有限公司作為委托人(以下簡(jiǎn)稱“投標(biāo)人”)和星輝建筑工程有限公司(投標(biāo)擔(dān)保機(jī)構(gòu))作為擔(dān)保人(以下簡(jiǎn)稱“擔(dān)保人”)共同向水泉礦建筑有限公司(以下簡(jiǎn)稱“招標(biāo)人”)承擔(dān)支付人民幣(小寫)的責(zé)任,投標(biāo)人和擔(dān)保人均受本擔(dān)保書的約束。
鑒于投標(biāo)人于20xx年x月x日參加招標(biāo)人的 (招標(biāo)工程項(xiàng)目)的投標(biāo),本擔(dān)保人愿為投標(biāo)人提供投標(biāo)擔(dān)保。 本擔(dān)保的條件是:如果投標(biāo)人在投標(biāo)有效期內(nèi)收到你方的中標(biāo)通知書后:
1. 不能或拒絕按投標(biāo)須知的要求簽署合同協(xié)議書
2. 不能或拒絕按投標(biāo)須知的規(guī)定提交履約保證金
在投標(biāo)有效期內(nèi)撤回投標(biāo)文件
只要你方指明產(chǎn)生上述任何一種情況的.條件時(shí),則擔(dān)保人在接到你方以書面形式的要求后,即向你方支付上述全部款項(xiàng),無(wú)需你方提出充分證據(jù)證明其要求。
本擔(dān)保人不承擔(dān)下述金額的責(zé)任:
1. 大于本擔(dān)保書規(guī)定的金額
2. 大于投標(biāo)人投標(biāo)價(jià)與招標(biāo)人中標(biāo)價(jià)之間的差額的金額。 擔(dān)保人再次確認(rèn),本擔(dān)保書責(zé)任在投標(biāo)有效期或延長(zhǎng)的投標(biāo)有效期滿后28天內(nèi)有效,若延長(zhǎng)投標(biāo)有效期無(wú)需通知本擔(dān)保人,但任何索款要求應(yīng)在上述投標(biāo)有效期內(nèi)送達(dá)本。
擔(dān)保人: (蓋章)
法定代表人或委托代理人:
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投標(biāo)擔(dān)保書3
為方便師生生活,提高學(xué)校校舍資產(chǎn)使用效益,現(xiàn)將學(xué)校小賣部公開招標(biāo)。
一、招標(biāo)人:xx小學(xué)
二、招標(biāo)內(nèi)容:xx小學(xué)小賣部承包
三、招標(biāo)要求:
1.本次招標(biāo)面向社會(huì)公開招標(biāo),教師家屬優(yōu)先。
2.承包期1年,從XXX年1月1日至XXX年1月1日。
3.小賣部經(jīng)營(yíng)范圍為:文化用品,生活百貨,瓶裝純凈水。嚴(yán)禁銷售快餐、小吃、早點(diǎn) 、香煙等。
4.小賣部的經(jīng)營(yíng)地點(diǎn)中心小學(xué)教學(xué)樓過道,面積約10平方米。
5.小賣部采取底價(jià)投標(biāo),底價(jià)為1萬(wàn)元,每叫價(jià)一次50元, 最高價(jià)中標(biāo)。承包人須在每年的1月5至15日前繳納承包金。承包金不與小賣部經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)掛鉤。如承包人不能按時(shí)交納承包金,招標(biāo)人有權(quán)終止承包合同,由此帶來的損失由承包人負(fù)責(zé)。
6.承包人應(yīng)恪守經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目,嚴(yán)禁違法經(jīng)營(yíng)和超范圍經(jīng)營(yíng)。如有違規(guī),第一次罰款200元,第二次罰款500元,第三次罰款1000元,罰款從履約保證金中扣除,并責(zé)令停業(yè)整頓或終止合同。
7.服從學(xué)校管理,遵守學(xué)校規(guī)章制度,文明經(jīng)營(yíng)。如有違規(guī),學(xué)校視情節(jié)每次罰款200-500元;情節(jié)嚴(yán)重的,終止合同,取消其承包權(quán)利,其損失由承包人自行承擔(dān)。
8.承包人應(yīng)在簽訂合同后正式經(jīng)營(yíng)前取得合法的經(jīng)營(yíng)許可證,營(yíng)業(yè)人員的有效的健康證。
9.承包人經(jīng)營(yíng)的商品須符合國(guó)家衛(wèi)生部門的.質(zhì)量、衛(wèi)生要求,能提供相關(guān)的索證手續(xù),嚴(yán)禁銷售假冒偽劣和過期變質(zhì)商品。
10.承包人在承包期間應(yīng)自行做好小賣部的安全及衛(wèi)生工作,如發(fā)生安全、衛(wèi)生等事故,造成的一切損失皆由承包人承擔(dān),承包人并承擔(dān)由此引起的一切經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。雙方簽訂安全責(zé)任書。
11.承包人簽訂合同時(shí),須有機(jī)關(guān)或事業(yè)單位正式職工為其擔(dān)保。擔(dān)保人只有經(jīng)招標(biāo)人審核確認(rèn)后方有資格進(jìn)行擔(dān)保。
12.承包期內(nèi),承包人不得將小賣部轉(zhuǎn)包他人。如發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)包,學(xué)校有權(quán)單方面終止合同,由此造成的一切損失由承包人自行承擔(dān)。
四、投標(biāo)書的組成:
1.投標(biāo)人基本情況登記表,法人代表委托書或個(gè)人身份證復(fù)印件。
2.兩年承包投標(biāo)書(包括一年投標(biāo)總金額,投標(biāo)承諾)
五、投標(biāo)時(shí)間和地點(diǎn):XXX年12月10日下午4時(shí)止。投標(biāo)地點(diǎn)中心小學(xué)一年級(jí)(2)
班教室 聯(lián)系人:劉青山,電話:。
3. 投標(biāo)人中標(biāo)后拒簽合同,招標(biāo)人有權(quán)按中標(biāo)候選人次序通知下一個(gè)投標(biāo)人簽訂合同。
xxx小學(xué)
XXX年12月6日
投標(biāo)擔(dān)保書4
根據(jù)本擔(dān)保書,______________(承包人名稱)做為委托人(以下稱“承包人”,)和________________(擔(dān)保公司,證券公司或保險(xiǎn)公司名稱)做為擔(dān)保人共同向債權(quán)人______________(雇主名稱)(以下稱雇主)承擔(dān)支付人民幣_(tái)________元的責(zé)任,承包人和擔(dān)保人均受本擔(dān)保書的約束。
鑒于承包人已于_______年______月______日同雇主簽署了_________(合同名稱)的書面協(xié)議,下文中的合同包括合同中規(guī)定的文件、圖紙、規(guī)范和修改;本擔(dān)保書的'條件是:如果承包人迅速地忠實(shí)地履行了上述合同,本擔(dān)保書的責(zé)任失效;否則將保持有效。一旦雇主提出承包人違約,而雇主又履行了自己的責(zé)任,擔(dān)保人將迅速?gòu)浹a(bǔ)違約的損失,或者迅速:
1.根據(jù)合同要求完成合同;或_______________________________________。
2.按合同條件提供雇主合格的投標(biāo)書,在雇主和擔(dān)保人確定了評(píng)標(biāo)價(jià)最低響應(yīng)性投標(biāo)人后,安排投標(biāo)人和雇主之間合同,在施工過程中提供足夠的資金,支付“合同價(jià)余額”以外完工所需的費(fèi)用,包括擔(dān)保人有責(zé)任承擔(dān)的賠償費(fèi),但總數(shù)不超過上述第一段中提到的金額。這里所說的“合同價(jià)余額”指雇主按合同應(yīng)付給承包人的總額減法已合理地付給承包人的金額;或
3.付給雇主按合同條件完成合同所需的金額,但不超過本擔(dān)保書的限額。
本擔(dān)保人不承擔(dān)大于本擔(dān)保書限額的責(zé)任。任何有關(guān)本擔(dān)保的訴訟,必須是在缺陷責(zé)任證書發(fā)出后一年內(nèi)提出的為有效。除了雇主以外,任何人都無(wú)權(quán)對(duì)本擔(dān)保書的責(zé)任提出履行要求。承包人和擔(dān)保人的法人代表在此簽字蓋公章,以資證明。
擔(dān)保人(公章):_________承包人(公章):_________
代表(簽名):___________代表(簽名):___________
_________年_____月_____日_________年_____月_____日
簽訂地點(diǎn):_______________簽訂地點(diǎn):_______________
投標(biāo)擔(dān)保書5
根據(jù)本擔(dān)保書,______(投標(biāo)人名稱)作為委托人(以下簡(jiǎn)稱“投標(biāo)人”)和_______(投標(biāo)擔(dān)保機(jī)構(gòu))作為擔(dān)保人(以下簡(jiǎn)稱“擔(dān)保人”)共同向(招標(biāo)人名稱)______(以下簡(jiǎn)稱“招標(biāo)人”)承擔(dān)支付_________(幣種,金額,單位)________(小寫)的責(zé)任,投標(biāo)人和擔(dān)保人均受本擔(dān)保書的約束。
鑒于投標(biāo)人于______年_______月______日參加招標(biāo)人的______(招標(biāo)工程項(xiàng)目)的投標(biāo),本擔(dān)保人愿為投標(biāo)人提供投標(biāo)擔(dān)保。
本擔(dān)保的條件是:如果投標(biāo)人在投標(biāo)有效期內(nèi)收到你方的中標(biāo)通知書后:
1、不能或拒絕按投標(biāo)須知的'要求簽署合同協(xié)議書;
2、不能或拒絕按投標(biāo)須知的規(guī)定提交履約保證金;
3、在投標(biāo)有效期內(nèi)撤回投標(biāo)文件。
只要你方指明產(chǎn)生上述任何一種情況的條件時(shí),則本擔(dān)保人在接到你方以書面形式的要求后,即向你方支付上述全部款額,無(wú)需你方提出充分證據(jù)證明其要求。
本擔(dān)保人不承擔(dān)下述金額的責(zé)任:
1、大于本擔(dān)保書規(guī)定的金額;
2、大于投標(biāo)人投標(biāo)價(jià)與招標(biāo)人中標(biāo)價(jià)之間的差額的金額。
擔(dān)保人在此確認(rèn),本擔(dān)保書責(zé)任在投標(biāo)有效期或延長(zhǎng)的投標(biāo)有效期滿后28天內(nèi)有效,若延長(zhǎng)投標(biāo)有效期無(wú)需通知本擔(dān)保人,但任何索款要求應(yīng)在上述投標(biāo)有效期內(nèi)送達(dá)本人。
擔(dān)保人:(蓋章)
日期:
投標(biāo)擔(dān)保書6
致:(招標(biāo)人名稱)
1、根據(jù)你方招標(biāo)項(xiàng)目編號(hào)為____的________工程招標(biāo)文件,遵照<<中華人民共和國(guó)招投標(biāo)法>>等有關(guān)規(guī)定,經(jīng)踏勘項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)和研究上述招標(biāo)文件的投標(biāo)須知、合同條款、圖
紙、工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和工程量清單及其他有關(guān)文件后,我方愿以________(幣種,金額,單位)____(小寫)____的投標(biāo)報(bào)價(jià)并按上述圖紙、合同條款、工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和工程量清單的條件要求承包上述工程的施工、竣工,并承擔(dān)任何質(zhì)量缺陷保修責(zé)任。
2、我方已詳細(xì)審核全部招標(biāo)文件,包括修改文件(如有時(shí))及有關(guān)附件。
3、我方承認(rèn)投標(biāo)函附錄是我方投標(biāo)函的組成部分。
4、一旦我方中標(biāo),我方保證按照合同協(xié)議中規(guī)定的工期____日歷天內(nèi)完成并移交全部工程。
5、如果我方中標(biāo),我方將按照規(guī)定提交上述總價(jià) ____ %的銀行保函或上述總價(jià)____%的由具有擔(dān)保資格和能力的擔(dān)保機(jī)構(gòu)出具的履行擔(dān)保書作為履約擔(dān)保。
6、我方同意所提交的'投標(biāo)文件在“投標(biāo)申請(qǐng)人須知”第15條規(guī)定的投標(biāo)有效期內(nèi)有效,在此期間內(nèi)如果中標(biāo),我方將受此約束。
7、除非另外達(dá)成協(xié)議并生效,你方的中標(biāo)通知書和本投標(biāo)文件將成為約束雙方的合同文件的組成部分。
8、我方將與本投標(biāo)函一起,提交____(幣種,金額,單位)____作為投標(biāo)擔(dān)保。
投 標(biāo) 人: (蓋章) 單位地址:
法定代表人或代理人: (簽字或蓋章)
郵政編碼:
電話: 傳真:
開戶銀行名稱:
開戶銀行帳號(hào):
開戶銀行地址:
開戶銀行電話:
日期:X年X月X日
投標(biāo)擔(dān)保書7
致:________(投標(biāo)人名稱)
根據(jù)本擔(dān)保書,____(投標(biāo)人名稱)作為委托人(以下簡(jiǎn)稱“投標(biāo)人”)和(投標(biāo)擔(dān)保機(jī)構(gòu))作為擔(dān)保人(以下簡(jiǎn)稱“擔(dān)保人”)共同向____(招標(biāo)人名稱)(以下簡(jiǎn)稱“招標(biāo)人”)承擔(dān)支付____(幣種、金額、單位)____(小寫)的責(zé)任,投標(biāo)人和擔(dān)保人均受本擔(dān)保書的約束。
鑒于投標(biāo)人于____年____月____日參加招標(biāo)人的____ (招標(biāo)工程項(xiàng)目)的投標(biāo),本擔(dān)保人愿為投標(biāo)人提供投標(biāo)擔(dān)保。
本擔(dān)保的條件是:如果投標(biāo)人在投標(biāo)有效期內(nèi)收到你方的中標(biāo)通知書后:
1. 不能或拒絕按投標(biāo)須知的要求簽署合同協(xié)議書
2. 不能或拒絕按投標(biāo)須知的規(guī)定提交履約保證金 在投標(biāo)有效期內(nèi)撤回投標(biāo)文件只要你方指明產(chǎn)生上述任何一種情況的`條件時(shí),則擔(dān)保人在接到你方以書面形式的要求后,即向你方支付上述全部款項(xiàng),無(wú)需你方提出充分證據(jù)證明其要求。
本擔(dān)保人不承擔(dān)下述金額的責(zé)任:
1. 大于本擔(dān)保書規(guī)定的金額
2. 大于投標(biāo)人投標(biāo)價(jià)與招標(biāo)人中標(biāo)價(jià)之間的差額的金額。
擔(dān)保人再次確認(rèn),本擔(dān)保書責(zé)任在投標(biāo)有效期或延長(zhǎng)的投標(biāo)有效期滿后28天內(nèi)有效,若延長(zhǎng)投標(biāo)有效期無(wú)需通知本擔(dān)保人,但任何索款要求應(yīng)在上述投標(biāo)有效期內(nèi)送達(dá)本。
擔(dān)保人: (蓋章)
法定代表人或委托代理人: (簽字或蓋章)
地址:
郵政編碼:
日期:X年X月X日
投標(biāo)擔(dān)保書8
致:江西省交通廳***高速公路建設(shè)項(xiàng)目辦公室
鑒于(投標(biāo)人全稱)(下稱“投標(biāo)人”)擬向江西省交通廳***高速公路建設(shè)項(xiàng)目辦公室(下稱“招標(biāo)人”)遞交關(guān)于江西省***高速公路***至***段第 合同段的投標(biāo)書,根據(jù)招標(biāo)文件的規(guī)定,投標(biāo)人須按照規(guī)定的金額由其委托的銀行出具一份投標(biāo)保函(下稱“保函”)作為履行招標(biāo)文件中規(guī)定的義務(wù)擔(dān)保。
我行同意為投標(biāo)人出具人民幣(大寫)_______元( 元)的保函,作為向招標(biāo)人的投標(biāo)擔(dān)保,本保函的條件是:
(a) 如果投標(biāo)(b) 人在投標(biāo)(c) 文件有效期內(nèi)撤回投標(biāo)(d) 文件;或
(e) 如果投標(biāo)(f) 人不(g) 接受按投標(biāo)(h) 須知第23條規(guī)定的對(duì)其投標(biāo)(i) 價(jià)格算術(shù)錯(cuò)誤的`修正;
(j) 如果投標(biāo)(k) 人在接到中標(biāo)(l) 通知后28天內(nèi):
(1) 未能或拒絕簽署合同(2) 書;或
(3) 未能按照招標(biāo)(4) 文件規(guī)定提供履約擔(dān)保;或
(5) 不(6) 接受對(duì)其投標(biāo)(7) 文件中算術(shù)差錯(cuò)的修正。
我行將履行擔(dān)保義務(wù),保證在收到招標(biāo)人的書面要求,說明其索款是由于出現(xiàn)了上述任何一種原因的具體情況后,即憑招標(biāo)人出具的索款憑證,向招標(biāo)人支付上述款項(xiàng)。
本保函在投標(biāo)須知第12條規(guī)定的投標(biāo)文件有效期或經(jīng)延長(zhǎng)的投標(biāo)文件有效期期滿后28天內(nèi)保持有效,任何索款要求應(yīng)在上述有效期限內(nèi)交到我行。招標(biāo)人延長(zhǎng)投標(biāo)文件有效期的決定,應(yīng)通知我行。
銀行地址: 擔(dān)保銀行(全稱) 蓋章
郵 編: 法定代表人或其授權(quán)的代理人
電 話: (職務(wù))(姓名)(簽字)
傳 真: 日期: 年 月 日
投標(biāo)擔(dān)保書9
致:九天建筑有限公司
根據(jù)本擔(dān)保書,九天建筑有限公司作為委托人(以下簡(jiǎn)稱“投標(biāo)人”)和星輝建筑工程有限公司(投標(biāo)擔(dān)保機(jī)構(gòu))作為擔(dān)保人(以下簡(jiǎn)稱“擔(dān)保人”)共同向水泉礦建筑有限公司(以下簡(jiǎn)稱“招標(biāo)人”)承擔(dān)支付人民幣(小寫)的責(zé)任,投標(biāo)人和擔(dān)保人均受本擔(dān)保書的約束。
鑒于投標(biāo)人于20xx年 10 月 27 日參加招標(biāo)人的`__________(招標(biāo)工程項(xiàng)目)的投標(biāo),本擔(dān)保人愿為投標(biāo)人提供投標(biāo)擔(dān)保。
本擔(dān)保的條件是:如果投標(biāo)人在投標(biāo)有效期內(nèi)收到你方的中標(biāo)通知書后:
1. 不能或拒絕按投標(biāo)須知的要求簽署合同協(xié)議書
2. 不能或拒絕按投標(biāo)須知的規(guī)定提交履約保證金,在投標(biāo)有效期內(nèi)撤回投標(biāo)文件,只要你方指明產(chǎn)生上述任何一種情況的條件時(shí),則擔(dān)保人在接到你方以書面形式的要求后,即向你方支付上述全部款項(xiàng),無(wú)需你方提出充分證據(jù)證明其要求。 本擔(dān)保人不承擔(dān)下述金額的責(zé)任:
1. 大于本擔(dān)保書規(guī)定的金額
2. 大于投標(biāo)人投標(biāo)價(jià)與招標(biāo)人中標(biāo)價(jià)之間的差額的金額。
擔(dān)保人再次確認(rèn),本擔(dān)保書責(zé)任在投標(biāo)有效期或延長(zhǎng)的投標(biāo)有效期滿后28天內(nèi)有效,若延長(zhǎng)投標(biāo)有效期無(wú)需通知本擔(dān)保人,但任何索款要求應(yīng)在上述投標(biāo)有效期內(nèi)送達(dá)本。
擔(dān)保人: (蓋章)
法定代表人或委托代理人: (簽字或蓋章)
地址:寧波市海曙區(qū)機(jī)場(chǎng)路1998號(hào) 郵政編碼:315000
日期: 年 月 日
投標(biāo)擔(dān)保書10
致:_____(招標(biāo)人名稱)
根據(jù)本擔(dān)保書,__________(投標(biāo)人名稱)__________作為委托人(以下簡(jiǎn)稱"投標(biāo)人"和_____ 擔(dān)保機(jī)構(gòu)名稱_____ 作為擔(dān)保人(以下簡(jiǎn)稱"擔(dān)保人")共同向_____ (招標(biāo)人名稱)__________ (以下簡(jiǎn)稱"招標(biāo)人")承擔(dān)支付__________(幣種,金額,單位)_____ ,_____ (小寫)__________的責(zé)任,投標(biāo)人和擔(dān)保人均受本擔(dān)保書的約束。
鑒于投標(biāo)人于_______________年__________ 月__________日參加投標(biāo)人的
__________ (招標(biāo)工程項(xiàng)目名稱)__________的投標(biāo),本擔(dān)保人愿為投標(biāo)人提供投標(biāo)擔(dān)保。
本擔(dān)保書的條件是:如果投標(biāo)人在投標(biāo)有效期內(nèi)收到你方的.中標(biāo)通知書后;
1、不能或拒絕按投標(biāo)人須知的要求簽署合同協(xié)議書;
2、不能或拒絕按投標(biāo)人須知的規(guī)定提交履約保證金;
3、無(wú)正當(dāng)理由放棄中標(biāo)。
只要你方指明產(chǎn)生上述任何一種情況的條件時(shí),則本擔(dān)保人在接到你方以書面形式的要求后,即向仍然方支付上述全部款額,無(wú)需你方提供充分證據(jù)其要求。
本擔(dān)保人不承擔(dān)支付大于本擔(dān)保書規(guī)定金額的責(zé)任。
擔(dān)保在此確認(rèn),本擔(dān)保書責(zé)任在投標(biāo)有效期或延長(zhǎng)的投標(biāo)有效期滿后28內(nèi)有效,若延長(zhǎng)投標(biāo)有效期無(wú)須通知本擔(dān)保人,但任何索款要求應(yīng)在上述投標(biāo)有效期內(nèi)送達(dá)本擔(dān)保人。
擔(dān)保人: (蓋章)
法定代表人或授權(quán)的代理人:
地址:
郵政編碼:
電話:
傳真:
日期: 年 月 日
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