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碘造影檢查知情同意書
碘造影檢查知情同意書1
尊敬的患者：
您好，經(jīng)過專業(yè)口腔醫(yī)師的口腔檢查，您已經(jīng)符合上海市加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)第三輪行動計(jì)劃——上海貧困老年人全口義齒免費(fèi)修復(fù)項(xiàng)目的口腔修復(fù)條件，可以為您做免費(fèi)全口義齒修復(fù)�，F(xiàn)將治療過程中及治療后有關(guān)事項(xiàng)向您詳細(xì)告知：
1.全口義齒俗稱滿口假牙,一般約需要數(shù)次就診才能完成,具體流程請參考《上海貧困老年人全口義齒免費(fèi)修復(fù)項(xiàng)目》服務(wù)流程告知。全口義齒咀嚼功能明顯低于真牙，且存在個體差異，與個人口腔條件，使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)。
2.全口義齒初戴后可能產(chǎn)生惡心、發(fā)音不清、壓痛、粘膜潰瘍、咬頰咬舌等不適情況，在打哈欠、大笑、打噴嚏和漱口時可能產(chǎn)生松動脫位，這屬于正常情況，請積極配合醫(yī)師進(jìn)行修改。復(fù)診修改前請務(wù)必戴用義齒1–2天，以便于定位。
3.全口義齒靠大氣壓力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松動。全口義齒初戴時，吃東西會感到困難或不適，要慢慢學(xué)，先吃軟一些的'食物，要小口吃，經(jīng)過使用數(shù)周或數(shù)月后就會逐漸習(xí)慣和適應(yīng)。
4.全口義齒在進(jìn)餐后會有食物殘?jiān)嗔�，要及時取下清洗干凈；睡前將義齒摘下，放在冷水中（切勿用熱水浸泡），可使口腔內(nèi)的軟組織得到更好地休息。
5.全口義齒修復(fù)及初戴后3次內(nèi)，不收取任何費(fèi)用。之后，因個人口腔條件、使用方法及適應(yīng)能力不同，需要再次修改義齒、修理或重做等，請聯(lián)系主診醫(yī)師診療，但相關(guān)治療費(fèi)用需要按照臨床收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由患者自理。
市項(xiàng)目辦
我已仔細(xì)閱讀以上內(nèi)容，了解本次免費(fèi)全口義齒修復(fù)的相關(guān)事項(xiàng)，并同意接受以上治療方案進(jìn)行全口義齒修復(fù)。
患者（受委托人）簽字
年 月 日
碘造影檢查知情同意書2
受檢者姓名： 性別： 族別： 年齡： 科別： 住院號：
檢查目的：
1、了解惡性腫瘤有無全身骨轉(zhuǎn)移；
2、了解各種腎臟疾病引起的腎功能損害情況、術(shù)前分腎功能的判斷等；
3、心肌缺血、心肌梗塞早期診斷及心功能的判斷；
4、缺血性腦血管病的診斷、頭暈及頭痛的'病因分析等；
5、其他：甲狀腺結(jié)節(jié)功能的判斷；分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的診斷；肺動脈拴塞的診斷、病情觀察及其溶拴治療的監(jiān)測；嗜絡(luò)細(xì)胞瘤的診斷等；
6、協(xié)助臨床疑難雜癥的診斷。
檢查過程：
1、大多數(shù)情況下無需空腹，部分有特殊要求的檢查項(xiàng)目，我們工作人員將在預(yù)約時通知患者（如：停用某些影響檢查的藥物、服用過氯酸鉀、檢查期間要注意的事項(xiàng)等）；
2、靜脈注射99mTc-標(biāo)記的化合物、或口服131I、或靜脈注射131I－MIBG等；
3、做全身骨顯像需在注射后1～2小時內(nèi)飲水1000ml，3小時后檢查，檢查前排空膀胱，并避免尿液污染衣褲；
4、心肌顯像的患者在注射顯像劑后進(jìn)食油脂餐，1～2小時后檢查；
5、根據(jù)操作規(guī)范要求，仰臥于檢查床，檢查期間保持體位不動；
6、根據(jù)檢查需要，可能需進(jìn)行延時顯像；
7、檢查結(jié)果由ECT室向負(fù)責(zé)治療的臨床科室診治醫(yī)師報告；
受檢者可能承擔(dān)的風(fēng)險及不適：
由于所用放射性藥物的化學(xué)量極微，目前未發(fā)現(xiàn)99mTc-標(biāo)記的化合物、131I（檢查劑量）有任何藥理作用、化學(xué)毒性、生物學(xué)毒性和明顯副作用。且每次檢查所接受的輻射吸收劑量并不高。所以，接受ECT檢查，除注射需要靜脈穿刺外沒有其他損傷，在化學(xué)、生物學(xué)和輻射劑量學(xué)方面都是安全的。本檢查對疾病的其他檢查和治療沒有干擾。
受檢者申明和簽名：
我已詳細(xì)閱讀了以上知情同意書，并理解了檢查的目的以及檢查的益處和風(fēng)險。醫(yī)生已將以上醫(yī)學(xué)術(shù)語作了明確解釋，我有機(jī)會提出問題并且所有問題均得到了通俗易懂的答復(fù)。通過簽署這份表格，我自愿同意ECT檢查。
受檢者或法定代理人簽名： 日期：
ECT工作人員簽名： 日期：
碘造影檢查知情同意書3
姓名：
性別： 年齡： 住院號： 聯(lián)系電話：
根據(jù)病情診治的需要，請認(rèn)真了解并同意接受胃鏡檢查的決定。
為了更好地完成此項(xiàng)檢查，請配合好醫(yī)生：首先自身精神要放松，不要恐懼和緊張，只要按照醫(yī)生的要求做，一般都能順利的完成檢查。
本檢查為胃和與十二指腸降部的內(nèi)窺鏡檢查，需要經(jīng)口腔插入，經(jīng)咽喉、食管、胃與十二指腸球部到達(dá)十二指腸降部。為直接接觸檢查，經(jīng)嚴(yán)格消毒處理，一般情況下不會出現(xiàn)交叉感染或疾病傳染。
胃鏡檢查潛在風(fēng)險：
1、本檢查具有一定的創(chuàng)傷性和危險性，在檢查過程中、后有可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥和潛在的.風(fēng)險：如咽部損傷、出血、食道賁門撕裂、過敏反應(yīng)、休克、感染、吸入性肺炎、心律失常等。如果有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在檢查過程中或檢查完畢后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外、甚至死亡。
2、特殊風(fēng)險包括：食管胃腸穿孔、原有食道胃底靜脈血張、誘發(fā)大出血、急性心肌梗死；下頜關(guān)節(jié)脫臼；接受“無痛”胃鏡者麻醉意外等。
3、其他：每個人的病情不同、難免耐受力及引起的反應(yīng)也有高低，有一定的不可預(yù)知性或意外發(fā)生，所以請你按照醫(yī)生的要求做，積極配合檢查，以便能順利的做完檢查，將風(fēng)險及相關(guān)反應(yīng)降到最低。
在檢查過程中，醫(yī)師將根據(jù)病變需要取組織活檢，極少數(shù)病人可能發(fā)生活檢后出血，但是大多數(shù)病人都能自行止血，個別情況下會大出血或穿孔危及生命。
我對以上情況理解，愿意接受本次檢查。
受檢者簽名：
受檢者親屬簽名：
日期： 年 月 日
檢查醫(yī)生簽名：
日期： 年 月 日
碘造影檢查知情同意書4
姓名： 性別： 年齡： 科別：
病區(qū)： 床號： 住院號： 門診號：
患者因患疾病，經(jīng)臨床醫(yī)師檢查申請，需行CT增強(qiáng)/造影檢查，因造影劑屬于碘制劑，其中分為離子型造影劑（如：復(fù)方泛影葡胺）和非離子型造影劑（如：碘海醇），有可能發(fā)生過敏反應(yīng)，離子型造影劑使用前須行碘過敏試驗(yàn)，觀察15~20分鐘后，陰性者方可使用，非離子型造影劑一般不需行碘過敏試驗(yàn)，如果您有藥物過敏史、心臟病史等，請您如實(shí)告知醫(yī)生，若您有上述病史或/和年齡超過60歲者，建議您采用非離子型造影劑。
現(xiàn)將碘過敏可能發(fā)生并發(fā)癥及意外情況告知如下：輕者可能出現(xiàn)發(fā)熱、頭昏、惡心、嘔吐、紅疹、瘙癢、心慌、氣短，重者可能出現(xiàn)呼吸困難、窒息、休克，嚴(yán)重者可能危及生命。非離子型造影劑發(fā)生嚴(yán)重過敏者為1/10萬,輕者一般休息后可自行緩解，重者須采用藥物治療或急救，當(dāng)發(fā)生過敏時，醫(yī)生將會按醫(yī)療原則積極治療和搶救，但仍可能發(fā)生不良后果。
以上碘造影檢查可能發(fā)生并發(fā)癥及意外情況，醫(yī)生已充分說明，我已經(jīng)充分理解，目前及以后不再對上述問題提出異議，并自愿簽署意見（同意造影檢查或不同意造影檢查）。
注意：甲亢、碘過敏史者及孕婦禁用。
患者或家屬簽署意見：
患者（授權(quán)委托人）簽名：
患者近親屬簽名（注明與患者的關(guān)系）：
談話醫(yī)生簽名：
年 月 日 時 分
宜都市中醫(yī)院放射科
碘造影檢查知情同意書5
患者姓名： 性別： 年齡： ID： 聯(lián)系電話：
MRI檢查是在一高磁場強(qiáng)度的環(huán)境中進(jìn)行的，存在一定的安全隱患。
MRI檢查潛在風(fēng)險：
□ 各類金屬物體若進(jìn)入了磁體間，如鐵制的車、平車、擔(dān)架、輪椅、氧氣瓶、消毒燈、非抗磁性高壓注射器、手機(jī)、磁卡、手表、硬幣、鑰匙、打火機(jī)、金屬皮帶、金屬首飾等，均會吸入磁體造成嚴(yán)重的設(shè)備損害，甚至危及人身安全。
□掃描過程中被檢查者皮膚若直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，有可能會導(dǎo)致灼傷
□MRI檢查時，由于射頻脈沖的作用，噪聲大，個別病人可能出現(xiàn)恐懼感，無法配合檢查，導(dǎo)致檢查失敗。同時，檢查時會讓人體體溫上升，高熱患者慎做MRI檢查，尤其高熱小兒。
□嬰兒檢查前半小時不可過多喂奶，防止檢查時溢乳導(dǎo)致窒息發(fā)生。
□裝有電子置入物（如心臟起搏器）因射頻場的干擾而發(fā)生動能紊亂甚至失靈；體內(nèi)置入物（如支架）受磁場作用位置發(fā)生移位。
□除上述情況，在檢查過程中有可能發(fā)生其它不能預(yù)料的意外情況，特別是對于重癥患者、繼往有心腦血管疾病的患者。
注意事項(xiàng)：
進(jìn)入磁共振掃描室的所有人員，均需取下身上所攜帶的金屬物品：
□手機(jī)□磁卡□手表□硬幣□鑰匙□打火機(jī)□金屬皮帶 □金屬項(xiàng)鏈□金屬耳環(huán)□其他
若有MRI檢查禁忌癥者，禁做此項(xiàng)檢查：
□體內(nèi)有金屬植入物□鐵磁性異物及心臟起搏器等微電腦控制維持生命的器具者 □精神異常者□高熱□幽閉癥患者□危重病人呼吸循環(huán)不穩(wěn)定者□其他
患者知情選擇：
□MRI檢查是儀器對人體須檢查部位間隔一定長度分層逐層掃描，獲取組織器官信息，因而較小的`病變可能沒有采集到，因而有漏診、誤診的可能；
護(hù)士已告知患者將要進(jìn)行的MRI檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥的風(fēng)險：
患者簽名：簽名日期： 年 月 日
如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：
患者授權(quán)親屬簽名： 與患者關(guān)系：簽名日期： 年 月 日
責(zé)任護(hù)士簽名：簽名日期： 年 月 日
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