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呼吸肌疲勞癥應(yīng)該如何預(yù)防
如果呼吸肌疲勞或功能衰竭在呼衰的發(fā)生中起重要作用，則應(yīng)首先糾正和去除引起呼吸肌功能障礙的誘因。總的原則有：①保證呼吸肌足夠的能量供應(yīng)，包括補(bǔ)充營養(yǎng)、糾正電解質(zhì)異常特別是磷和鎂的異常、糾正低氧血癥和高碳酸血癥、改善心輸出量等。②針對呼吸肌疲勞進(jìn)行特異性治療，包括補(bǔ)充營養(yǎng)、呼吸肌功能鍛煉、呼吸肌休息等。
1、補(bǔ)充營養(yǎng) 研究表明，多數(shù)COPD患者存在營養(yǎng)代謝障礙，主要表現(xiàn)為患者處于高代謝狀態(tài)，能量需求大于能量供給。多種因素可影響患者的能量供應(yīng)，如食欲不振、胃腸營養(yǎng)物的不良作用、進(jìn)食時低氧血癥、進(jìn)食高碳水化合物時CO2產(chǎn)量增多超出通氣能力等。動物實(shí)驗(yàn)及人體研究都已證實(shí)，營養(yǎng)不良可使Ⅱ型肌肉纖維萎縮，導(dǎo)致肌肉無力，當(dāng)患者的實(shí)際體重低于平均標(biāo)準(zhǔn)體重的71%時最大經(jīng)口吸氣壓、肺活量和最大自主通氣量均明顯低于正常人，補(bǔ)充營養(yǎng)可增加吸氣壓力和體重。在撤機(jī)過程中適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)，給足熱量可增強(qiáng)呼吸肌功能，提高撤機(jī)的成功率。當(dāng)然關(guān)于補(bǔ)充營養(yǎng)對肌肉疲勞的療效還存在一定的爭議，造成結(jié)論不同的原因與患者營養(yǎng)不良的程度、營養(yǎng)補(bǔ)充的方式、時間等多因素有關(guān)。此外，補(bǔ)充營養(yǎng)能否對COPD患者的預(yù)后產(chǎn)生影響亦需進(jìn)一步證實(shí)。
2、功能鍛煉 對呼吸肌功能進(jìn)行針對性鍛煉不但能改善呼吸肌功能，還能增加整體運(yùn)動能力。通常認(rèn)為，呼吸鍛煉僅適用于中度通氣功能損害伴有氣促的患者，對重度通氣功能損害者不宜應(yīng)用呼吸鍛煉。呼吸鍛煉應(yīng)遵循3個基本原則：負(fù)荷性、針對性和可逆性。鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，不可急于求成，應(yīng)在一定的強(qiáng)度負(fù)荷下針對某一特定功能長期鍛煉，主要目標(biāo)增加呼吸肌的力量和耐力，增強(qiáng)抗疲勞能力。過度鍛煉有可能加重呼吸肌疲勞和導(dǎo)致肌肉損傷。
呼吸肌鍛煉的方法主要有3種：
(1)阻力方法：患者通過帶有小孔的呼吸器進(jìn)行呼吸，吸氣時增加呼吸肌負(fù)荷，呼氣不受影響。
(2)過度呼吸法：病人通過一個能指示目標(biāo)通氣水平的重復(fù)呼吸裝置，進(jìn)行自主快速通氣，維持肺泡氧氣濃度和二氧化碳濃度在生理限度內(nèi)。通氣水平應(yīng)達(dá)到最大自主通氣量的70%～90%，在COPD患者應(yīng)達(dá)到上述范圍的高限。
(3)域值負(fù)荷法：預(yù)先設(shè)定吸氣壓力，當(dāng)患者的吸氣壓力達(dá)到此域值時吸氣閥開放，完成吸氣。如果吸氣壓力達(dá)不到預(yù)設(shè)壓力值則無法呼吸。其他方法包括全身運(yùn)動鍛煉、腹式呼吸、深慢呼吸、縮唇呼吸、體外膈肌起搏等。
肌肉功能鍛煉的確切效果也有待于進(jìn)一步評價，多數(shù)研究認(rèn)為合理的鍛煉可增加呼吸肌力量和耐力，改善患者的運(yùn)動能力，減輕呼吸困難，提高生活質(zhì)量。但也有研究認(rèn)為經(jīng)過呼吸肌鍛煉，肌肉功能有所改善，但總的運(yùn)動能力并無增強(qiáng)。
3、呼吸肌休息 疲勞的呼吸肌休息后能恢復(fù)功能。目前通常用正壓通氣替代或部分替代呼吸肌完成通氣，使疲勞的呼吸肌得到休息。通氣的方式可選用經(jīng)口鼻面罩無創(chuàng)正壓通氣，對意識不清、欠合作，呼吸道分泌物多、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)采取氣管插管建立人工氣道通氣。目前對慢性呼衰患者的呼吸肌功能障礙多主張采用無創(chuàng)正壓通氣，在慢性神經(jīng)肌肉疾患、胸廓畸形等慢性呼衰患者中也取得了很好的療效。但在COPD患者中的效果分歧較大，主要問題是無創(chuàng)通氣是否真正減少了膈肌的活動，使膈肌真正得到了充分的休息。通氣時間的長短、輔助通氣壓力的大小、患者的基礎(chǔ)疾病的輕重及用藥情況都可影響對無創(chuàng)通氣療效的判斷。大多數(shù)觀點(diǎn)傾向于如能正確應(yīng)用好無創(chuàng)通氣，通過減少呼吸肌做功，改善呼吸肌功能，可使許多患者避免氣管插管。當(dāng)然，無創(chuàng)通氣改善病情還有其他機(jī)制如：重新調(diào)定呼吸中樞對二氧化碳的敏感性、通過改善血?dú)鉁p少低氧和CO2潴留對呼吸肌功能的影響等。過度休息會導(dǎo)致呼吸肌失用性萎縮，引起呼吸機(jī)依賴。臨床上難以確定呼吸肌完全休息和加以負(fù)荷的理想界限，一般原則為經(jīng)24～48h的控制通氣或高水平的壓力支持通氣，使疲勞的呼吸肌得到充分休息后，應(yīng)及時減少通氣支持的力度，逐漸增加病人的呼吸負(fù)荷，積極為撤機(jī)做好準(zhǔn)備。
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