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如何辦理醫(yī)保異地結(jié)算
2014年12月25日，人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(下文簡(jiǎn)稱(chēng)“《指導(dǎo)意見(jiàn)》”)，要求2015年基本實(shí)現(xiàn)地市和省(區(qū)、市)范圍內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算，2016年全面實(shí)現(xiàn)跨省“異地安置退休人員”住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。
舉例：
在講這個(gè)高深的問(wèn)題之前，我先舉一枚栗子。幾個(gè)月前，老媽因視網(wǎng)膜問(wèn)題在太原市做了一次手術(shù)，大概花了1萬(wàn)多。老媽長(zhǎng)期居住在太原，但社保是在老家縣城交的，因?yàn)榭h城和太原市的醫(yī)保結(jié)算沒(méi)有打通，所以只能先自己墊付，然后拿著一堆單據(jù)回縣城報(bào)銷(xiāo)。最后各種周折之后，老媽看病只報(bào)銷(xiāo)了60%。
和許多老人一樣，老媽屬于典型的“異地安置退休人員”，長(zhǎng)期隨子女居住在另一個(gè)城市，普遍年齡大、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，長(zhǎng)期不返回參保地，異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)時(shí)的“跑腿”和“墊支”問(wèn)題對(duì)他們的影響很大。
盡管很多地方已經(jīng)有省內(nèi)、跨省異地報(bào)銷(xiāo)的政策，但患者不能直接報(bào)銷(xiāo)，另一方面報(bào)銷(xiāo)有一定限制，或者指定幾家醫(yī)院，或者按照級(jí)別適當(dāng)抬高自付比例、減少報(bào)銷(xiāo)比例。患者使用起醫(yī)保基金來(lái)非常不方便。
這里必須轉(zhuǎn)題科普一下，為什么患者異地就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例不一樣。按照國(guó)家醫(yī)改分級(jí)診療的思路，各地通過(guò)設(shè)置不同的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，希望把90%的病人引導(dǎo)到縣醫(yī)院就診。合理的分級(jí)診療，也避免了患者全部涌向大城市就醫(yī)的問(wèn)題。按這個(gè)思路，如果沒(méi)有醫(yī)生的轉(zhuǎn)診單，患者到其他城市更高級(jí)別的醫(yī)院看病，報(bào)銷(xiāo)比例就會(huì)少一些。拿浙江義烏市(縣級(jí)市)來(lái)說(shuō)，當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工醫(yī)保退休人員住院費(fèi)用可報(bào)95%。假設(shè)一個(gè)退休老人看病，如果沒(méi)有轉(zhuǎn)院手續(xù)去市外異地就醫(yī)，他有兩次機(jī)會(huì)，第一次機(jī)會(huì)需要自付20%，第二次機(jī)會(huì)患者需要自付30%，自付之外的費(fèi)用按照前述所說(shuō)的比例報(bào)銷(xiāo)。超過(guò)這兩次機(jī)會(huì)，患者就需要全部自付醫(yī)療費(fèi)用。如果患者有轉(zhuǎn)院手續(xù)，患者自己要付10%，余下的才能按照前述例常比例報(bào)銷(xiāo)，算下來(lái)總共自付比例是15%。這樣，患者異地就醫(yī)要比一般患者費(fèi)用至少高出10%。
這樣的后果是，如果不能異地就醫(yī)直接結(jié)算，患者就兩頭不討好，無(wú)論就醫(yī)還是報(bào)銷(xiāo)都不方便。想象一下，假如患者特別是退休老人不能在居住地實(shí)時(shí)結(jié)算，他必須按照結(jié)算日期跑回到參保地結(jié)算。假如這些老人沒(méi)有居住證，他在居住地的自付比例會(huì)比平常高出至少10%，甚至是全額自付。要想報(bào)銷(xiāo)額度高一些，他只能從居住地跑回參保地去看病。
實(shí)現(xiàn)省內(nèi)不同城市之間、跨省之間的醫(yī)保就醫(yī)直接結(jié)算，實(shí)際上解決了患者使用醫(yī)�；鸩环奖愕膯�(wèn)題。
敏而好學(xué)的你一定會(huì)問(wèn)，異地就醫(yī)直接結(jié)算方面，全國(guó)其他地方做得怎么樣?答案是，目前在全國(guó)34個(gè)省級(jí)行政區(qū)中，有22個(gè)省份基本實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算(請(qǐng)注意“基本”兩個(gè)字)，但跨省直接結(jié)算還沒(méi)有普遍推開(kāi)，只有個(gè)別省份點(diǎn)對(duì)點(diǎn)在進(jìn)行。在這22個(gè)省份中，患者在省內(nèi)不同城市不同級(jí)別醫(yī)院就醫(yī)，可以直接刷醫(yī)�？ㄖЦ蹲再M(fèi)部分，不用先墊付再報(bào)銷(xiāo)。
那么問(wèn)題來(lái)了，為什么有些省份搞不定省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算?為什么跨省支付這么難?這里主要涉及以下三個(gè)方面的問(wèn)題：
1、醫(yī)保管理問(wèn)題。
對(duì)于實(shí)現(xiàn)省內(nèi)直接結(jié)算來(lái)說(shuō)，最大的障礙是連市級(jí)就醫(yī)直接結(jié)算還沒(méi)有做到，而市級(jí)層面最大的障礙是醫(yī)保統(tǒng)籌的問(wèn)題。
這里的統(tǒng)籌是指管理問(wèn)題，包括預(yù)算、支出、就醫(yī)統(tǒng)一管理等等，而不僅僅是醫(yī)保籌資的問(wèn)題�！吨笇�(dǎo)意見(jiàn)》也明確提出，市級(jí)統(tǒng)籌首先做到基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算和籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接，逐步提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)便利性。
市級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌管理困難，和過(guò)去不統(tǒng)一的醫(yī)保屬地管理有關(guān)系。過(guò)去，醫(yī)�；鸪匾钥h為單位管理，也有以市為單位管理的。資金池分散，而且籌資待遇、支付標(biāo)準(zhǔn)、就醫(yī)管理都不一樣。再加上三大醫(yī)保還屬于不同部門(mén)管理，上述提到的市級(jí)統(tǒng)籌要求并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)。
沒(méi)有市級(jí)統(tǒng)一的就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)，省級(jí)層面的也就無(wú)法進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了。而對(duì)于實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算來(lái)說(shuō)，首先需要一個(gè)成熟的省級(jí)醫(yī)保異地結(jié)算平臺(tái)，假如這個(gè)目標(biāo)達(dá)不到，國(guó)家統(tǒng)一的就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)也就沒(méi)法建立了。
2、醫(yī)保信息化不暢。
從大方向來(lái)說(shuō)，《指導(dǎo)意見(jiàn)》鼓勵(lì)在省級(jí)層面把“社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息管理系統(tǒng)”集中起來(lái)，建立比較完善的中央、省級(jí)異地就醫(yī)費(fèi)用的結(jié)算平臺(tái)。
對(duì)省內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算來(lái)說(shuō)，上面提到的醫(yī)保管理問(wèn)題，直接導(dǎo)致了醫(yī)保的信息管理系統(tǒng)不統(tǒng)一。假如管理問(wèn)題能夠得到解決，最大的技術(shù)問(wèn)題在于醫(yī)保的信息接口還沒(méi)有打通。地方信息接口不統(tǒng)一，操作流程不一，還涉及數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和信息傳輸規(guī)則以及《社會(huì)保險(xiǎn)藥品分類(lèi)與代碼》等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用，數(shù)據(jù)傳輸與協(xié)調(diào)需要強(qiáng)大的技術(shù)支持。對(duì)于地方來(lái)說(shuō)，改造這些技術(shù)也需要時(shí)間和銀子。
一旦省內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)形成，國(guó)家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)就可以把各個(gè)省級(jí)平臺(tái)聯(lián)系起來(lái)，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算也就不難了。但必須強(qiáng)調(diào)的是，在接口、操作流程、數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)分類(lèi)代碼方面，省級(jí)與國(guó)家層面的就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)也需要一致，這樣才能實(shí)現(xiàn)跨省數(shù)據(jù)傳輸。實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，不僅僅是技術(shù)問(wèn)題了，更需要從國(guó)家層面統(tǒng)一推進(jìn)。
3、戶(hù)籍改革和居住證制度改革。
根據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》，跨省異地安置退休人員需要取得異地的居住證，才能提出結(jié)算申請(qǐng)，由居住地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后，住院醫(yī)療費(fèi)用才可以在居住地實(shí)行直接結(jié)算。
但這兩項(xiàng)改革剛剛開(kāi)始，已有居住證制度的地區(qū)如北京，居住證辦理門(mén)檻非常高，必須由工作單位簽發(fā)，手續(xù)麻煩，整個(gè)審批下來(lái)至少需要7、8個(gè)月。另外一些地方需要無(wú)戶(hù)籍者提供購(gòu)房證明，這些都無(wú)形中提高了異地就醫(yī)結(jié)算人群的門(mén)檻。
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