醫(yī)保異地結(jié)算“三步走”

　　人社部新聞發(fā)言人李忠近日表示，高度重視異地就醫(yī)直接結(jié)算的問題，對此人社部提出“三步走”的思路，在2016年要實(shí)現(xiàn)異地安置退休人員住院費(fèi)用的直接結(jié)算，到2017年基本實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診條件的參保人員異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算。業(yè)內(nèi)人士表示，異地結(jié)算的實(shí)現(xiàn)前提在于全國互聯(lián)互通的結(jié)算系統(tǒng)，此后還需一套醫(yī)保費(fèi)用審核系統(tǒng)。異地結(jié)算的推進(jìn)，利好醫(yī)�？刭M(fèi)方案提供商(PBM)。

　　異地結(jié)算三步走

　　對于如何解決異地就醫(yī)結(jié)算問題，李忠表示，人社部提出三步走的思路：首先是實(shí)行市級統(tǒng)籌。由于醫(yī)療保險(xiǎn)起步時基本都是縣級統(tǒng)籌，縣里的參保人員到市里看病就成了異地就醫(yī)。通過實(shí)行市級統(tǒng)籌，60%以上異地就醫(yī)的問題得到了解決。目前，市級統(tǒng)籌已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)。

　　其次是解決省內(nèi)異地就醫(yī)問題。目前已有30個省市實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)，其中有27個省市能夠?qū)崿F(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算。

　　此外是解決跨省異地就醫(yī)問題。李忠表示，這個問題涉及的參保人員雖然只占10%，但也是解決難度最大的問題。為了做好這項(xiàng)工作，人社部對第三步工作做了進(jìn)一步的細(xì)化。具體來說，就是在2016年實(shí)現(xiàn)異地安置退休人員住院費(fèi)用的直接結(jié)算，到2017年能夠基本實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診條件的參保人員異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算。

　　李忠表示，為了實(shí)現(xiàn)這個目標(biāo)，人社部將進(jìn)一步加快國家級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的建設(shè)。以金保工程業(yè)務(wù)專網(wǎng)為依托，以社�？�為載體，進(jìn)一步完善技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，在國家層面搭建好異地就醫(yī)結(jié)算的平臺;指導(dǎo)各地做好異地就醫(yī)結(jié)算的相關(guān)工作，特別是要進(jìn)一步鞏固和完善省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，做好與部級系統(tǒng)的對接。

　　利好PBM行業(yè)

　　國信醫(yī)藥研究員謝長雁認(rèn)為，金保工程只是結(jié)算系統(tǒng)，在實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的異地結(jié)算的路徑上，既需要結(jié)算系統(tǒng)，也需要控費(fèi)審核系統(tǒng)。而且控費(fèi)審核系統(tǒng)比結(jié)算系統(tǒng)更為關(guān)鍵。

　　“結(jié)算系統(tǒng)技術(shù)較為簡單，不同區(qū)域間的結(jié)算系統(tǒng)缺的只是互通互聯(lián)，要建立完善的結(jié)算系統(tǒng)并不難;而控費(fèi)系統(tǒng)的技術(shù)難度更大，全國大部分地區(qū)目前沒有上線控費(fèi)審核系統(tǒng)，即便是上線控費(fèi)系統(tǒng)的地區(qū)，其應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)也不一樣�！敝x長雁表示，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保異地結(jié)算，需要將全國各地的醫(yī)保接入同一個后臺系統(tǒng)，后臺系統(tǒng)需要有控費(fèi)功能，并能夠監(jiān)控到不同地區(qū)的醫(yī)療行為。

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　　門診異地醫(yī)保報(bào)銷還差什么

　　跨省異地醫(yī)保實(shí)時報(bào)銷遲遲不見進(jìn)展，不僅困擾著大量在非參保地就醫(yī)的患者，更對中央力推的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合形成阻礙。日前，人社部新聞發(fā)言人李忠在人社部一季度新聞發(fā)布會上披露，明年，我國將基本實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的參保人員異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算。但涉及更廣泛人群的門診異地醫(yī)保報(bào)銷仍未被提及，在各地醫(yī)保目錄、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)無法統(tǒng)一前，這項(xiàng)政策在全國實(shí)現(xiàn)似乎還遙遙無期。

　　京冀報(bào)銷周期長達(dá)3-4個月

　　李忠在上述發(fā)布會上介紹，人社部已經(jīng)確定了三步走策略，即先實(shí)現(xiàn)涉及60%以上異地就醫(yī)問題的市級統(tǒng)籌;然后解決30%異地就醫(yī)問題的省內(nèi)異地就醫(yī);最后解決社會反映最強(qiáng)烈、解決難度最大的跨省異地醫(yī)保報(bào)銷。對于最后一項(xiàng)工作，此前我國已明確將在今年實(shí)現(xiàn)異地安置退休人員住院費(fèi)用的直接結(jié)算，而李忠本次還透露，明年我國將在此基礎(chǔ)上基本實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的參保人員異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算。我國真正實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保實(shí)時報(bào)銷已不再遙遠(yuǎn)。

　　作為全國跨省異地醫(yī)保推進(jìn)的“樣本”，北京自從幾年前確定在燕郊燕達(dá)醫(yī)院確定跨省異地醫(yī)保報(bào)銷試點(diǎn)后，相關(guān)工作似乎就停滯不前了，據(jù)河北省張家口市民政局相關(guān)負(fù)責(zé)人透露，目前河北多地都十分焦急地期待京冀兩地能盡快確定下一批試點(diǎn)、實(shí)現(xiàn)實(shí)時報(bào)銷。燕達(dá)醫(yī)院醫(yī)保物價(jià)部主管吝衛(wèi)敏介紹，現(xiàn)在，燕達(dá)醫(yī)院有六成以上患者都是非本地居民，其中，在北京參保的患者到燕達(dá)住院、急診或生育都可以回北京報(bào)銷�！安贿^至今，異地醫(yī)保實(shí)時報(bào)銷仍未實(shí)現(xiàn)，在京參保患者看病后僅報(bào)銷流程普遍就得走3-4個月，最快也需要1個月左右，這還不算報(bào)銷前復(fù)雜的異地安置手續(xù)辦理時間。”吝衛(wèi)敏稱。

　　醫(yī)保目錄差異難逾越

　　門診報(bào)銷成為新的焦點(diǎn)。據(jù)吝衛(wèi)敏透露，即使連跨省異地醫(yī)保工作進(jìn)度走在全國前列的京冀，也只有燕達(dá)醫(yī)院能實(shí)現(xiàn)對異地安置退休老人門診報(bào)銷，且短時間內(nèi)仍無法實(shí)時結(jié)算，需要墊付費(fèi)用再走報(bào)銷程序。“現(xiàn)在，對于跨省異地醫(yī)保實(shí)時報(bào)銷來說，技術(shù)層面難度已經(jīng)不大，因?yàn)橹灰�住院、急診信息聯(lián)網(wǎng)后，門診信息只要在搭建好的平臺上共享即可。實(shí)際上，最大的阻礙仍是異地互認(rèn)問題，即國家沒有統(tǒng)一各地醫(yī)保目錄庫和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，因此結(jié)算時按照參保還是就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷無法確定。”吝衛(wèi)敏直言，目前，京冀就存在因手術(shù)名稱不同，患者在燕達(dá)醫(yī)院就醫(yī)后回北京不予報(bào)銷的情況，而在門診領(lǐng)域更是普遍，真正能實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保報(bào)銷的比例就更低。

　　此外，各地報(bào)銷制度不同也讓門診異地醫(yī)保報(bào)銷落地難度升級，比如河北省邯鄲市就將參保人看門診的費(fèi)用打到個人賬戶上，患者看病就直接從卡里刷錢繳費(fèi)，這與京津冀區(qū)域內(nèi)不少城市門診報(bào)銷方式存在較大差異，對接困難。

　　不過，據(jù)吝衛(wèi)敏透露，現(xiàn)在北京正逐步嘗試突破現(xiàn)有政策無法對接的問題。目前，北京已有部分區(qū)開了口子，允許在燕達(dá)醫(yī)院就醫(yī)、需要長期服藥的慢性病患者辦理特殊病證明，實(shí)現(xiàn)門診異地報(bào)銷。

　　強(qiáng)化輔助政策勢在必行

　　有專家告訴北京商報(bào)記者，京津冀區(qū)域尤其北京醫(yī)療資源十分集中，門診跨省異地報(bào)銷落地后，很可能會吸引更多全國各地患者前往就診，北京的交通、環(huán)境等問題就將愈發(fā)嚴(yán)峻，因此，在推進(jìn)異地醫(yī)保報(bào)銷全面鋪開的同時強(qiáng)化分級診療等輔助政策勢在必行。

　　本次李忠在新聞發(fā)布會上也提出，在推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算的同時，人社部要會同相關(guān)部門研究進(jìn)一步完善周轉(zhuǎn)金、分級診療制度以及加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等政策。根據(jù)原國家衛(wèi)計(jì)委副主任陳嘯宏此前在醫(yī)藥衛(wèi)生界委員小組討論時的發(fā)言來看，與異地醫(yī)保制度相配合的分級診療對于就醫(yī)、參保地來說同樣重要。

　　業(yè)內(nèi)表示，分級診療制度趨于完善之后，患者在參保當(dāng)?shù)乜梢愿�方便地就醫(yī)，就不會受門診異地醫(yī)保結(jié)算的“吸引”，遇到有病就來北京等醫(yī)療資源較集中的城市問診;而對于異地居住的人來說，在非參保居住地的社區(qū)醫(yī)院能看好病且能走醫(yī)保，就不用非得前往三甲醫(yī)院或回參保地就醫(yī)了，大大方便了人們的日常生活。

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