【樣本一】

　　茲證明_________于____________年___月______日在______醫(yī)院所生的孩子_________(出生證明編號(hào))未在我村所在的公安派出所落戶，特此證明。

　　情況屬實(shí)

　　_________公安派出所蓋章 ___________年___月______日

　　_________村委會(huì)(蓋章) ____________年______月______日

　　【樣本二】

　　茲有我轄區(qū)居民_________性別_________出生日期____________年______月______日，身份證號(hào)碼__________________________戶籍地址____________________________________，___________________________該人屬于我轄區(qū)居民，經(jīng)查_________的小孩,性別___,出生日期____________年 ______月______日，出生地____________醫(yī)院，出生證明編號(hào)__________________________________________號(hào)，未隨_________在我所落戶.

　　特此證明

　　______省_________公安局________派出所

　　_______年____月____日

　 【樣本三】

　　茲有我轄區(qū)_________，性別：______，身份證號(hào)：______，其子(女)______，出生日期______，未在我所上戶。

　　特此證明!

　　______派出所(蓋戶口專用章)

　　_______年____月____日