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怎樣審核醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用？
一、怎樣審核醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用
(一)主動(dòng)監(jiān)督
也稱(chēng)事前監(jiān)督。指對(duì)尚未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療進(jìn)行審核。多是利用現(xiàn)代化的科學(xué)技術(shù)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療單位間進(jìn)行電腦聯(lián)網(wǎng)實(shí)施監(jiān)控，或在醫(yī)療單位設(shè)立專(zhuān)門(mén)窗口，派專(zhuān)人進(jìn)行事前審核和審批。
如患者在取藥和治療前，將處方或申請(qǐng)單送計(jì)算機(jī)處理和人工審核，屬規(guī)定范圍內(nèi)方可進(jìn)行。主要有：對(duì)大型檢查的審核，對(duì)處方的審核，剔除自費(fèi)藥品和超標(biāo)準(zhǔn)處方，對(duì)特大的治療項(xiàng)目，如腎移植等組成專(zhuān)家和管理人員進(jìn)行可行性的審核等。
(二)被動(dòng)監(jiān)督
也稱(chēng)事后監(jiān)督。即對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療行為進(jìn)行審核。主要有：
1、日常醫(yī)療費(fèi)用支付前的審核，主要是指定期地向服務(wù)提供者支付費(fèi)用時(shí)的審核，也包括一些被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)。對(duì)于前者往往采取抽樣檢查的方法。
2、由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作人員到醫(yī)院和投保單位去發(fā)現(xiàn)和處理問(wèn)題。
3、通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中的投拆進(jìn)行調(diào)查。
4、普查，例如委托審計(jì)部門(mén)對(duì)醫(yī)療收據(jù)、財(cái)會(huì)財(cái)務(wù)等進(jìn)行審計(jì)。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用如何支出
醫(yī)療保險(xiǎn)主要有三方面費(fèi)用支出：
(一)醫(yī)療費(fèi)用的償付。
參保人患病并發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用支出，稱(chēng)為醫(yī)療費(fèi)用的償付。它只包括用于償付在醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)直接費(fèi)用支出，而與醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的間接費(fèi)用(如患病期間病人的收入損失、去醫(yī)院就診所支付的交通費(fèi)、住宿費(fèi)等)不包括在內(nèi)。通常醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)支出占醫(yī)療保險(xiǎn)基金的80%~90%。在我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是根據(jù)以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)摹?/p>
(二)管理費(fèi)。
管理費(fèi)是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了維持正常的運(yùn)作所需要的與醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)有關(guān)的各種費(fèi)用支出。主要包括：
1、工資：專(zhuān)職和兼職醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員的工資;
2、公務(wù)和勞務(wù)支出：出差、宣傳、培訓(xùn)、調(diào)研、資料報(bào)表和監(jiān)督等;
3、水、電、煤、氣和房租;
4、資產(chǎn)折舊和設(shè)備維護(hù);
5、其他：獎(jiǎng)金等。
一些國(guó)家的管理費(fèi)較高，包括醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員的工資、獎(jiǎng)金、福利或直接提供醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋服務(wù)的醫(yī)生的工資以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的新型設(shè)備、設(shè)施和業(yè)務(wù)費(fèi)等。美國(guó)的管理費(fèi)最高，達(dá)25%;加拿大較低，僅為7%。一般認(rèn)為將管理費(fèi)控制在10%以?xún)?nèi)為宜。在我國(guó)，這部分費(fèi)用是不允許在醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取的，而是由財(cái)政撥款解決。
(三)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。
風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為應(yīng)付超常醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，指按照有關(guān)規(guī)定從醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按一定比例提取的一種專(zhuān)用后備金。主要用于超常風(fēng)險(xiǎn)(如某種疾病的大流行)發(fā)生時(shí)，能夠有足夠的資金保障參保人的基本權(quán)益。國(guó)外一些文獻(xiàn)認(rèn)為，風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的提取比例通常占保險(xiǎn)費(fèi)的4%~8%。
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