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產(chǎn)品證明書

時(shí)間:2023-04-29 19:58:44 證明書 我要投稿

產(chǎn)品證明書

產(chǎn)品證明書

產(chǎn)品證明書

產(chǎn)品證明書

受理號(hào):____

國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局

醫(yī)療器械產(chǎn)品出口銷售證明書申請(qǐng)表

申請(qǐng)者:___________________________

國(guó) 家 食 品 藥 品 監(jiān) 督 管 理 局 印 制

填表說(shuō)明

1、申請(qǐng)表應(yīng)打印,填寫內(nèi)容應(yīng)完整、清楚、整潔,不得涂改。

2、按照《關(guān)于出具醫(yī)療器械產(chǎn)品出口銷售證明書的管理規(guī)定》報(bào)送資料。報(bào)送的資料應(yīng)按本申請(qǐng)表規(guī)定順序排序,并標(biāo)明順序號(hào),裝訂成冊(cè)。

3、表中產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)企業(yè)和注冊(cè)證號(hào),系指已獲國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證及其附表中的相關(guān)內(nèi)容。表中填寫不下時(shí),可附附件,但需在表中相應(yīng)欄目注明。如附件內(nèi)容較多,請(qǐng)將附件內(nèi)容保存在軟盤內(nèi),一并提交。

4、如產(chǎn)品尚未在中國(guó)取得醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證書,申請(qǐng)人需另提交一份加蓋出口企業(yè)印章的書面聲明。聲明內(nèi)容為:“我公司生產(chǎn)的xx-x(產(chǎn)品名稱及型號(hào))保證符合進(jìn)口國(guó)(地區(qū))的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及雙方合同的要求”。

5、請(qǐng)?jiān)凇八劫Y料”欄對(duì)應(yīng)項(xiàng)目右側(cè)括號(hào)內(nèi)劃勾,如“所附資料”欄中的項(xiàng)目不適用,請(qǐng)標(biāo)明“不適用”。

6、如有在本申請(qǐng)表所列之外的特殊情況,請(qǐng)?jiān)凇?u>其他需要說(shuō)明的問(wèn)題”欄寫明具體情況并列出所附文件目錄。

7、本申請(qǐng)表從國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站(WWW.SFDA.GOV.CN)下載。要求填寫的欄目?jī)?nèi)容應(yīng)打印完整、清楚。

1.產(chǎn)品名稱中文:

英文:

2.規(guī)格型號(hào)中文:

英文:

3.注冊(cè)情況是否注冊(cè): □ 是□ 否

注冊(cè)號(hào):

4.銷往國(guó)家

5.生產(chǎn)企業(yè)名稱中文:

英文:

地址中文:

英文:

電話 郵編

6.出口企業(yè)名稱中文:

英文:

地址中文:

英文:

電話 郵編

7.申請(qǐng)者名稱

地址

電話 郵編

傳真 聯(lián)系人

8.所附材料 □1、產(chǎn)品生產(chǎn)者的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》和產(chǎn)品生產(chǎn)者的營(yíng)業(yè)執(zhí)照

□2、產(chǎn)品的《醫(yī)療器械注冊(cè)證》

□3、出口企業(yè)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照

9.其他需要說(shuō)明的問(wèn)題

申請(qǐng)者保證書

本產(chǎn)品申請(qǐng)者保證:

本申請(qǐng)表中所填寫內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處,

我單位愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的法律責(zé)任。

申請(qǐng)者(蓋)填表人(簽字)

年月日年月日

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