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[薦]執(zhí)業(yè)醫(yī)師問題
提問(3個，由考官任選2個)(2分)?①年齡在18周歲以上成年人收縮壓、舒張壓超過多少毫米汞柱認為是高血壓?
?②肱動脈(測量血壓時)的正確位置是什么?(坐、臥位)(1分)
?③為什么聽診器頭不能塞入袖下?(1分)
?答案：①采用標準測量方法，至少3次非同日收縮壓達到或超過140mmHg和(或)舒張壓達到或超過90mmHg即可認為高血壓。
②坐位時平第4肋軟骨，臥位時平腋中線。
③聽診器塞在袖帶里，使袖帶更緊迫，壓力加大導致誤差，會真正給予肱動脈的壓力減小導致測得血壓較真實的更高。
何謂高血壓?
考生答：年齡在18歲以上成人(0.5分)，采用標準測量方法，至少3次非同日(0.5分)血壓達到或超過140/90mmHg，或僅舒張壓達到或超過90mmHg(0.5分)，即可認為高血壓，僅收縮壓達到或超過140mmHg謂收縮壓高血壓。
提問(3個，由考官任選2個)(2分)
?①兩側瞳孔不等大(一側縮小)有什么臨床意義?(1分)
?②兩側小瞳孔(針尖瞳)說明什么問題?(1分)
?③兩眼輻輳功能不良(不能聚合)考慮什么?(1分)
?答案：①中樞神經(jīng)和虹膜的神經(jīng)支配障礙。
②見于虹膜炎、有機磷中毒、毛果蕓香堿藥物反應。
③動眼神經(jīng)損害。
提問(3分)
眼球運動檢查的意義是什么?雙眼瞳孔對光反射遲鈍或消失，多見于何種病人?
考生答：眼球運動是檢查六條眼外肌的運動功能，若有某一方向運動受限，提示該對配偶肌功能障礙和支配該對配偶肌眼神經(jīng)麻痹(1.5分)；雙眼瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人(1.5分)。
提問(3個，由考官任選2個)(2分)
?①發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大應如何描述?(1分)
?②肺癌、乳癌各易轉移至何處淺表淋巴結?(1分)
?③頸下部淋巴結腫大破潰常見于什么疾病?(1分)
?答案：①部位、大小、質地、數(shù)量、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化。
②肺癌：右側鎖骨上窩或腋窩淋巴結群；乳癌：腋窩、鎖骨下，胸骨旁淋巴結。
③淋巴結核、腫瘤轉移、淋巴瘤。
提問(3個，由考官任選2個)(2分)
?①腹股溝淋巴結腫大考慮什么?(1分)
?②滑車上淋巴結腫大常見于什么病?(1分)
?③發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大應如何描述?(1分)
答案：①淋病、梅毒、盆腔腫瘤。
②非霍杰金淋巴瘤。
③部位、大小、質地、數(shù)量、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化
提問(3個，由考官任選2個)(2分)
?①甲狀腺兩側對稱性腫大，考慮什么問題?如果一側腫大有結節(jié)，又考慮什么問題?(1分)
?②甲狀腺腫大時，如何從體征上區(qū)別甲亢與單純性甲狀腺腫?(1分)
?③氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變?(1分)
?答：①雙側腫大考慮單存性甲狀腺腫，如有結節(jié)考慮結節(jié)性甲狀腺腫。
②因單純性甲狀腺腫多不伴甲亢體征，所以可從有無眼突、手顫相鑒別。
③左側甲狀腺腫大、左側胸腔積液、氣胸。
提問(3個，由考官任選2個)(2分)
?①為什么不能同時觸診兩側頸動脈?(1分)
?②主動脈瓣關閉不全時，周圍血管檢查有何異常?(1分)槍擊音
?③有水沖脈者應考慮什么問題?(1分)
?答案：①暈厥。
②槍擊音。
③脈壓差增大，見于主動脈關閉不全、甲亢、嚴重貧血。
提問(3個，由考官任選2個)(2分)
?①扁平胸、桶狀胸、雞胸各見于什么病變?(1分)
?②正常呼吸頻率是多少?呼吸頻率增快考慮什么問題?(1分)
?③什么是陳-施(Cheyne-Stokes)呼吸?見于什么情況?(1分)
?答案：①扁平胸見于消耗性疾病如結核、腫瘤；桶狀胸見于肺氣腫、慢阻肺。
②12-20次/分；呼吸頻率增快見于運動時、缺氧下、心衰。
③又稱潮式呼吸，見于呼吸中樞興奮性降低，如腦出血、腦炎、腦腫瘤。
提問(3個，由考官任選2個)(2分)
?①一側胸部呼吸運動較對側減弱，考慮什么?(1分)
?②一側胸部語顫增強常見于什么病?(1分)
?③一側胸部語顫減弱常見于什么病?(1分)
?答案：①胸膜炎、胸腔積液、胸膜粘連、肺不張、肺炎、肺纖維化等。
②大葉性肺炎實變期、空洞型肺結核、壓迫性肺不張。
③肺氣腫、支氣管阻塞如支氣管肺癌、氣管結核；大量胸腔積液、積氣等。
提問(3個，由考官任選2個)(2分)
?①肺部叩診有幾種方法?講一下正確做法。(1分)
?②右下胸部清音區(qū)叩診明顯變濁，考慮什么疾病?還要做什么體檢鑒別?(1分)
?③肺下界移動度范圍正常值是多少?減少說明什么問題?(1分)
?答案：①直接和間接叩診。
②肺炎、肺結核、肺腫瘤、胸腔積液、胸膜腫瘤、胸膜增厚�？尚行啬つΣ粮袡z查鑒別胸膜病變。
③6-8cm，減少見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、氣胸、胸水等。
提問(3個，由考官任選2個)(2分)
?①正常人肺部聽診有何正常變異?(1分)
?②胸腔積液時患側胸部聽診有何改變(體征)?(1分)
?③大片狀肺炎時該部聽診有何異常?(1分)
?答案：①正常人肺部呼吸音的強弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚薄等有關,兒童肺泡呼吸音較老年人強,乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最強,腋窩下部次之,而肺尖及肺下緣區(qū)域則較弱.因為兒童胸壁較薄且肺泡富有彈性,而老年人肺泡缺乏彈性。
②呼吸音減弱。
③肺泡呼吸音增強。
提問(3個，由考官任選2個)(2分)
?①心前區(qū)膨隆常見于什么疾病?(1分)
?②右心室增大時，心尖搏動有何變化?左心室增大時，心尖搏動有何變化?(1分)
?③主動脈瓣區(qū)膨隆常提示什么問題?(1分)
?答案：①提示心臟增大，多見于先天性心臟病、風濕性心臟病、心肌炎后心臟病。
②右室增大心尖搏動向左側移位，但不向下移位。左室大心尖搏動向左下移位，可達腋腫中線。
③高血壓心臟病。
提問(4個，由考官任選2個)(2分)
?①心尖搏動最強點在第4肋間鎖骨中線外，考慮什么情況?(1分)
?②心尖搏動觸不到，有什么可能?(1分)
?③如何辨別收縮期震顫和舒張期震顫?(1分)
?④心尖搏動增強見于哪些情況?(1分)
?答案：①右心室增大。
②胸壁過厚。
③可通過心尖搏動觸及胸壁的時間確認為收縮期的開始。
④心尖搏動增強見于左室肥大、甲狀腺功能亢進、發(fā)熱、貧血時，心尖搏動增強，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大，心尖搏動明顯增強。
考官提問(3個，由考官任選2個)(2分)
?①心臟叩診的正確順序是什么?(1分)
?②什么叫梨形心?提示什么病變?(1分)
?③什么叫靴形心?提示什么病變?(1分)
?答案：①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側在心尖搏動外2~3cm處開始叩診，逐個肋間向上，直至第2肋間。(2分)②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。(2分)
②二尖瓣型心，提示二尖瓣狹窄。
③主動脈型心，提示主動脈關閉不全、高血壓心臟病。
提問(3個，由考官任選2個)(2分)
?①如果心尖部聽到舒張期雜音，還要注意什么?(1分)
?②什么是三音心率?包括哪些?如何區(qū)別?(1分)
?③什么是奔馬律?說明什么問題?(1分)
?答案：①應區(qū)分雜音的時項，早、中、晚，雜音的性質。
②三音心律是指在原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音。大部分出現(xiàn)在S2之后，S1之前，即舒張期；也可出現(xiàn)于S1之后，S2之前，即收縮期；大多數(shù)是一個附加音，構成三音律；少數(shù)為兩個附加音，構成四音律。由病理性S3和(或)S4與原有的S1、S2構成的三音律或四音律，通稱為奔馬律。包括：奔馬律、開瓣音、心包扣擊音、腫瘤撲落音。
③：見于心肌病、心衰。
提問(3個，由考官任選2個)(2分)
?①腹部膨隆可見于什么情況?(1分)
?②腹部凹陷可見于什么情況?(1分)
?③門脈高壓、下腔靜脈阻塞、上腔靜脈阻塞在腹壁靜脈曲張有何不同?(1分)
?答案：①腹腔腫瘤、腹水、腹腔積氣。
②消耗性疾病，腫瘤。
③門靜脈阻塞引起門脈高壓而形成側枝循環(huán)時，曲張的靜脈以臍為中心向四周伸展，稱海蛇頭(caput medusae)，又名水母頭。血流方向：臍水平以上的向上、臍水平以下的向下，與正常的血流方向相同。
下腔靜脈阻塞時，曲張的靜脈大部分布在腹壁兩側及背后，臍部上、下的腹壁靜脈血流方向均為自下而上
上腔靜脈阻塞時，臍部上、下腹壁靜脈血流方向均為由上而下。
正常情況下臍水平線以上的腹壁靜脈自下向上經(jīng)胸壁表脈和腋靜脈而進入上腔靜脈回流入心臟；臍水平線以下的腹壁靜脈自上向下經(jīng)大隱靜脈流入下腔靜脈回流入心臟。
判斷血流方向：用食指和中指并攏，壓迫一段不分叉的曲張靜脈，向兩端推臍血液使血管空虛，然后交替抬起一指，觀察血液從何端流入而使血管充盈，即可判斷血流方向。
提問(3個，由考官任選2個)(2分)
?①反跳痛檢查如何操作?(1分)
?②炎性包塊和腫瘤性包塊各有什么特點?(1分)
?③液波震顫檢查什么?腹腔內(nèi)有多少液體可查出液波震顫?(1分)
?答案：①檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重，稱為反跳痛。
②活動度，與周圍組織的關系，有無壓痛，質地、光滑程度，邊界情況等。
③檢查有無腹水。超過3000-4000ml可查出。
提問(3個，由考官任選2個)(2分)
?①腹部有局限性壓痛，考慮什么?(1分)
?②炎性包塊和腫瘤性包塊在觸診時各有什么特點?(1分)
?③如果有腹肌緊張和反跳痛，其臨床意義是什么?(1分)
?答案：①病變所在部位。
②活動度，與周圍組織的關系，有無壓痛，質地、光滑程度，邊界情況等。
③炎癥累及腹膜。
提問(2個)(2分)
?①肝上下徑正常值是多少?(1分)9~11cm
?②右肋緣下觸及肝緣時要注意哪些內(nèi)容?(1分)
?答案：①9~11cm。
②肝緣距肋緣的距離，肝臟表面質地、光滑度、有無結節(jié)、壓痛。
提問(2個)(2分)
?①脾臟腫大應如何分度?各提示什么病變?(1分)
?②Murphy征陽性，提示什么?(1分)
?答案：①小于肋下2cm為輕度，肋下2cm致臍中線間為中度，大于臍中線或前正中線為高度。
②在深吸氣時，被檢者因疼痛而突然屏氣，即膽囊觸痛征，又稱墨菲征陽性，提示急性膽囊炎。
提問(3個，由考官任選2個)(2分)
?①胃泡鼓音區(qū)(Traube區(qū))消失說明什么問題?(1分)脾腫大，急性胃擴張或溺水患者。
?②什么叫移動性濁音?代表什么?(1分)
?③一側肋脊角叩擊痛考慮什么?雙側肋脊角叩擊痛考慮什么?(1分)
?答案：①：胃泡鼓音區(qū)上界為隔肌及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣，長徑為5-13cm，橫徑為2.7-10cm，若鼓音區(qū)明顯縮小提示重度脾臟增大，胸腔積液，肝左葉增大，急性胃擴張或溺水患者等。
②因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動現(xiàn)象稱移動性濁音。有腹水。
③考慮有腎炎、腎結石、腎結核等。
提問(3個，由考官任選2個)(2分)
?①怎樣才算腸鳴音消失?(1分)3~5分鐘聽不到腸鳴音
②如何區(qū)別動脈性和靜脈性血管雜音?(1分)
?③腹中線部位聽到動脈性血管雜音要考慮什么?如何進一步檢查?(1分)
?答案：①3-5分鐘聽不到腸鳴音。
②動脈雜音常在腹中線或腹部一側，分收縮期及舒張期；靜脈常在臍周或上腹部，為連續(xù)性嗡鳴音。
③腹主動脈瘤(可觸及一搏動性腫塊)或腹主動脈狹窄(下肢血壓低于上肢，嚴重者足背動脈搏動消失)。
提問(3個，由考官任選2個)(2分)
?①什么叫上運動神經(jīng)元?什么叫下運動神經(jīng)元?(1分)
?②一側大腦中動脈出血時，對側肢體會怎樣?為什么?(1分)
?③檢查神經(jīng)反射時應注意事項(檢查者叩擊力量要均等，兩側要對比)。(1分)
?答案：①下運動神經(jīng)元：指脊髓前角細胞，腦神經(jīng)運動核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突，是接受錐體束，錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各方面來的沖動的最后共同通路。
損傷后特點：癱瘓肌肉張力降低(弛緩性癱瘓)，腱反射減弱或消失，肌肉有萎縮，無病理反射，肌電圖示神經(jīng)傳導速度異常和失神經(jīng)支配電位。
②偏癱，偏身感覺障礙，偏盲(三偏征)，若在優(yōu)勢半球，還有失語。
③檢查者叩擊力量要均等，兩側要對比。
提問(2個)(2分)
?①淺反射除上述三種外，還有哪兩種?(跖反射、肛門反射)(1分)
?②試述腹壁反射的傳導徑路。(1分)
?答案：①跖反射、肛門反射。
②1)腹壁反射異常：傳入神經(jīng)為第7~12肋間神經(jīng)(反射中樞上腹壁為胸髓7~8節(jié)，中腹壁為胸髓9~10節(jié)，下腹壁為胸髓11~12節(jié))，通過中樞胸髓第7~12節(jié)段后角細胞柱及同節(jié)段前角細胞，同時后角細胞的纖維上行到達大腦頂葉皮質，通過大腦連合系到大腦運動區(qū)，發(fā)出纖維伴錐體束下行，止于第7~12胸髓前角。傳出神經(jīng)為第7~12肋間神經(jīng)。臨床上腹壁反射消失最有意義，生理性腹壁反射消失多見于老年人、經(jīng)產(chǎn)婦、腹部脂肪過多、腹壁松弛或腹腔疾病(腹膜炎、腹水)。多發(fā)性硬化早期錐體束損害征尚未出現(xiàn)時腹壁反射常已消失。腹壁反射亢進多見于精神緊張、興奮或神經(jīng)質者，并無定位意義。帕金森氏病、舞蹈病、錐體外系疾病膚壁反射增強。偏側型舞蹈病時，病灶對側腹壁反射亢進。
2)提睪反射異常：傳入神經(jīng)是生殖股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)皮支，傳出神經(jīng)是生殖股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的肌支，中樞為腰髓1~2節(jié)段的后角細胞柱及同節(jié)段前角細胞，與腹壁反射類似也有經(jīng)過皮支的長反射弧，傳出神經(jīng)為股神經(jīng)皮支。提睪反射比腹壁反射對病損抵抗力強，故減低或喪失比腹壁反射要晚。提睪反射在老年人、睪丸積水、精索靜脈曲張、睪丸炎、副睪丸炎或睪丸腫瘤、腦部病變、脊髓病變、錐體束損害時腹壁及提睪反射均可出現(xiàn)減弱或消失。
3)肛門反射異常：傳入神經(jīng)為陰部神經(jīng)，中樞在骶髓4~5的后角細胞柱及同節(jié)段的前角細胞性，傳出神經(jīng)為陰部神經(jīng)。肛門外括約肌接受雙側會陰神經(jīng)支配，當一側錐體束損害或周圍神經(jīng)損害時，肛門反射仍存在，當兩側錐體束損害時或馬尾神經(jīng)損害時，肛門反射消失。
提問(2個)(2分)
?①Kernig征與Lasegue征(直腿高舉試驗)體檢操作時有什么不同?(1分)
?②舉出兩種能引起克氏征和布氏征陽性的疾病。(1分)
?答案：①答：髖關節(jié)屈曲成直角，再用手抬高小腿，正常膝關節(jié)伸展角應大于135°，陽性表現(xiàn)為伸膝受限；伸直雙下肢，醫(yī)生抬高其一側下肢，陽性反應為伸直的下肢小于70°，伴發(fā)下肢屈肌痙攣或沿坐骨神經(jīng)走向的疼痛。
②腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔
提問(3個，由考官任選2個)(2分)
?①一側錐體束征陽性考慮什么?二側錐體束征陽性考慮什么?(1分)
?②正常人能否出現(xiàn)Babinski征(+)?(1分)
?③當一側肢體錐體束征(+)時，還需做什么體征檢查?(1分)
?答案：①一側椎體束陽性代表同側椎體束損傷或高位中樞的損傷。
雙側陽性下運動神經(jīng)元傳導通路病變，雙側失去上位抑制
②1歲半前兒童可出現(xiàn)，余為異常。
③需要檢查對側的錐體束征還有其他的體征檢查如運動和感覺等查體和定性定位評估病變位置
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