診斷學(xué)體格檢查實(shí)驗(yàn)

時(shí)間：2023-05-01 01:33:08 資料我要投稿

相關(guān)推薦

第一篇體格檢查報(bào)告

體格檢查報(bào)告一：四大生命體征?????????????????????????1 體格檢查報(bào)告二：一般狀態(tài)、皮膚粘膜、淺表淋巴結(jié)????????????????2 體格檢查報(bào)告三：頭頸部檢查??????????????????????????4 體格檢查報(bào)告四：胸廓、肺和胸膜????????????????????????7 體格檢查報(bào)告五：心臟和血管檢查????????????????????????9 體格檢查報(bào)告六：腹部檢查???????????????????????????11 體格檢查報(bào)告七：脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查???????????????????12

第二篇輔助檢查報(bào)告

實(shí)驗(yàn)報(bào)告一：X線檢查?????????????????????????????13 實(shí)驗(yàn)報(bào)告二：心電圖檢查????????????????????????????15

第一篇體格檢查報(bào)告檢查報(bào)告一：四大生命體征

一、檢查目標(biāo)：

1、熟練掌握四大生命體征的測量方法。 2、掌握四大生命體征的正常值及記錄方法。二、檢查用物：

口表、酒精棉球、秒表、汞柱式血壓計(jì)、聽診器。三、檢查步驟：（一）體溫（腋測法）：

擦干腋窩汗液，將體溫表水銀端放于腋窩頂部，用上臂將體溫表緊緊夾住，測量10分鐘后讀數(shù)。正常值為36~37℃。

（二）脈搏：

將右手食指、中指和無名指的指腹置于動脈表面（通常用兩側(cè)橈動脈），感知動脈管壁的起伏，以檢查其速率、節(jié)律、大小、強(qiáng)弱及動脈壁的彈性等。正常人的脈搏，每分鐘60~100次，節(jié)律整齊，強(qiáng)度相等，其速度和節(jié)律與心跳一致。（三）呼吸：

被檢查者置于坐位或仰臥位，觀察胸壁和腹壁的起伏，一呼一吸算一次。正常人的呼吸節(jié)律均勻，深淺適宜，平靜呼吸時(shí)，每分鐘呼吸為16~20次。

（四）血壓：

安靜環(huán)境休息5~10分鐘，取仰臥位或坐位，肘與心臟在同一水平。袖帶下緣距肘彎橫紋上2~3cm，觸及動脈搏后將聽診器置于其上，需與皮膚密切接觸，但不能壓得太重，亦不可與袖帶接觸，更不可塞于袖帶下。充氣并聽診，待動脈搏動消失后再將汞柱升高2.6~4.0kPa(20~30mmHg),然后徐緩放氣，汞柱下降2mm/秒為宜。從聽診器聽到的第一個(gè)聲音，壓力表上的讀數(shù)即為收縮壓。在繼續(xù)放氣的過程中，聲音突然變?nèi)酰再|(zhì)突然變得低沉，繼之消失；或音調(diào)不變，聲音突然消失，此時(shí)壓力表上的讀數(shù)即為舒張壓。正常成年人收縮壓為12.0~18.6kPa(90~140mmHg)，舒張壓為8.0~12.0kPa(60~90mmHg)，脈壓為4.0~5.3kPa(30~40mmHg)。四、檢查結(jié)果：

姓名性別年齡

檢查日期籍貫住址

體溫（T） ℃ 脈搏（P）次/分呼吸（R）次/分血壓（BP） / kPa( / mmHg)

檢查報(bào)告二

一般狀態(tài)、皮膚粘膜、淺表淋巴結(jié)

一、檢查目標(biāo)：

1、了解一般狀態(tài)、皮膚粘膜、淺表淋巴結(jié)檢查的內(nèi)容。 2、熟練掌握淺表淋巴結(jié)的檢查方法。 3、對檢查結(jié)果能正確記錄。二、檢查用物：火柴或者棉簽三、檢查步驟：

（一）一般狀態(tài)、皮膚粘膜的檢查：（詳見教材）（二）淺表淋巴結(jié)檢查：

1、檢查順序：

耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、蟈窩。

2、檢查方法：

檢查頭部淋巴結(jié)可面對被檢查者，用雙手分別置于耳屏前方、耳廓后方、乳突以及枕骨粗隆下方檢查相應(yīng)部位淋巴結(jié)。檢查頸部淋巴結(jié)可面對被檢查者，手指并隆緊貼檢查部位，由淺入深滑行觸診，觸診時(shí)被檢查者頭稍低或頭偏向檢查側(cè)，以使皮膚和肌肉松弛，便于觸診。檢查鎖骨上窩淋巴結(jié)時(shí)，被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈，用雙手進(jìn)行觸診，左手觸診右側(cè)，右手觸診左側(cè)，由淺入深觸摸。檢查腋窩時(shí)，被檢查者雙上肢下垂，以右手檢查左側(cè)，左手檢查右側(cè)，由淺入深滑行觸摸直達(dá)腋窩頂部。檢查滑車上淋巴結(jié)時(shí)，以左手扶托被檢查者前臂，以右手向滑車上由淺如深出沒，分別檢查兩側(cè)滑車上淋巴結(jié)。檢查腹股溝和蟈窩淋巴結(jié)時(shí)，檢查者取坐位或仰臥位、雙下肢屈曲，以使皮膚和肌肉松弛，便于觸診。 3、注意事項(xiàng)：

觸摸到腫大淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)注意大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連、局部皮膚有無紅腫、瘺管等，并應(yīng)尋找引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。

四、實(shí)驗(yàn)結(jié)果：

姓名性別年齡民族籍貫住址檢查日期

一般狀況

發(fā)育：正常不良超常

營養(yǎng)：良好中等不良惡病質(zhì)

面容：無病容急性病容慢性病容其他：表情：自如痛苦憂慮恐懼淡漠

體位：自主半臥位其他：

步態(tài)：正常不正常（）神志：清楚嗜睡模糊昏迷譫妄配合檢查：合作不合作

皮膚粘膜色澤：正常潮紅蒼白紫紺黃染色素沉著

皮疹：無（類型及分布）皮下出血：無有（類型及分布）

毛發(fā)分布：正常多毛稀疏脫落（部位）溫度與濕度：正常減退

水腫：無有（部位及程度）肝掌：無有

蛛蛛痣：無有（部位及數(shù)目）

淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)：無腫大腫大（部位及特征）

檢查報(bào)告三

一、檢查目標(biāo)：

頭頸部檢查

1、了解頭頸部檢查的內(nèi)容。

2、熟練掌握瞳孔、鼻竇、咽、扁桃體、甲狀腺、氣管的檢查方法。 3、對檢查結(jié)果能正確記錄。二、檢查用物：

手電筒、壓舌板、酒精棉球、聽診器。

三、檢查步驟：（一）頭部檢查：

1、瞳孔：

①注意瞳孔的形狀、大小，雙側(cè)是否等大等圓。 ②對光反射：

直接對光反射：用電筒直接照射瞳孔并觀察其動態(tài)反應(yīng)，正常人當(dāng)眼受到光線刺激后，雙側(cè)瞳孔迅速縮小，移開光線后瞳孔迅速復(fù)原。

間接對光反射：用手隔開雙眼，用光刺激一側(cè)瞳孔，觀察對側(cè)瞳孔縮小的情況，正常時(shí)，當(dāng)一側(cè)受光刺激，對側(cè)也立即縮小。

③調(diào)節(jié)與輻輳反射：

囑被檢查者注釋一米以外的目標(biāo)（手指），然后將目標(biāo)逐漸移近眼球（距眼球約20cm處）。正常人此時(shí)瞳孔逐漸縮小，同時(shí)兩側(cè)眼球向內(nèi)聚合。 2、鼻竇：

①上額竇：雙手固定于被檢查者的兩側(cè)耳后，將拇指分別置于左右顴部向后按壓。 ②額竇：一手扶持被檢查者枕部，另一手置于眼眶上面內(nèi)側(cè)用力向后按壓。

③篩竇：一手扶持被檢查者枕部，另一手拇指置于鼻根部與眶內(nèi)角之間向篩竇方向加壓。

④蝶竇：因解剖位置較深，不能在體表進(jìn)行檢查。 3、咽及扁桃體：

被檢查者面向光源，頭略后仰，在張口發(fā)“啊”音時(shí)，用壓舌板壓舌前2/3與舌后1/3交界處。此時(shí)軟顎上抬，即可看到咽顎弓、軟顎、顎垂、扁桃體及咽后壁。

扁桃體腫大一般分三度；不超過咽顎弓者為Ⅰ0；超過咽顎弓者為Ⅱ0；腫大的扁桃體達(dá)咽后壁中線者為Ⅲ0。 4、頭部其他檢查：（詳見教材）（二）頸部檢查：

1、甲狀腺：

觸診是主要檢查方法，觸診包括甲狀腺峽部和甲狀腺側(cè)葉的檢查。觸診時(shí)應(yīng)注意甲狀腺的大小、質(zhì)地、是否對稱、有無結(jié)結(jié)、壓痛及震顫等。甲狀腺觸診時(shí)動作宜輕柔，避免由于重壓引起疼痛、咳嗽、憋氣等。

觸診甲狀腺峽部：被檢查者取坐位，醫(yī)生站于被檢者前面用拇指或站于被檢者后面用示指從胸骨上切跡往上觸摸，可感到氣管前軟組織，囑被檢者做吞咽動作，可感此軟組織在手下滑動，判斷有無增厚、腫塊等。

觸診甲狀腺側(cè)葉：囑被檢者頭稍前屈，并偏向檢查側(cè)以松弛皮膚和肌肉。

1、前面觸診：一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，四指放在頸項(xiàng)部，另一手示、中指放在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣，向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動作，重復(fù)檢查，可觸及甲狀腺。用同樣的方法檢查另一側(cè)甲狀腺。 2、后面觸診：一手示、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，拇指放在頸項(xiàng)部，另一手拇指放在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在胸鎖乳突肌前緣觸診甲狀腺。配合吞咽動作，重復(fù)檢查。用同樣的方法檢查另一側(cè)甲狀腺。

當(dāng)觸到腫大的甲狀腺后，用鐘型聽診器在腫大的甲狀腺上進(jìn)行聽診，如聽到低調(diào)的連續(xù)性的靜脈“嗡鳴”音，則是甲狀腺血管增多、增粗、血流增速的結(jié)果，對診斷甲狀腺功能亢進(jìn)很有幫助。

甲狀腺腫大可分為三度：不能看出腫大但能觸及者為Ⅰ；能看到腫大又能觸及但在胸鎖乳突肌前緣以內(nèi)者為Ⅱ0；超過胸鎖乳突肌者為Ⅲ0。

2、氣管：

讓被檢查者取端坐位或仰臥位，兩上肢下垂，使頸部處于自然直立狀態(tài)，檢查者將右手食指與無名指分別固定于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，前臂與被檢查者胸骨相平行，中指垂直向下按摸氣管，正常人中指尖恰好觸在氣管前正中線上，中指分別向左右觸摸，若兩側(cè)相等，示氣管居中；若一側(cè)氣管增寬則示氣管移向該側(cè)。 3、頸部其他檢查：（詳見教材）四、實(shí)驗(yàn)結(jié)果：

姓名性別年齡民族籍貫住址檢查日期

頭部

1、頭顱

大�。� 正常大小

畸形：無有（尖顱方顱變形顱）

其他異常：壓痛包塊凹陷（部位：）

2、眼

眼瞼：正常水腫下垂倒睫結(jié)膜：正常充血水腫出血

眼球：正常凸出凹陷震顫運(yùn)動障礙（左右）

鞏膜：無黃染有黃染

角膜：正常異常（左右）

瞳孔：等圓等大不等左 mm, 右 mm

對光反射：正常遲鈍（左右）消失（左右）其他：

3、耳

耳廓：正常畸形耳前瘺管其他（左右）外耳道分泌物：無有（左右性質(zhì) ）乳突壓痛：無有（左右）聽力粗試障礙：無有（左右） 4、鼻

外形：正常異常（）其他異常：無有（鼻翼扇動鼻塞分泌物）鼻旁竇壓痛：無有（部位）

5、口唇：紅潤發(fā)紺蒼白皰疹皺裂粘膜：正常異常（蒼白出血點(diǎn)）

緦腺導(dǎo)管開口：正常異常（腫脹膿性分泌物）

舌：正常異常（舌苔伸舌震顫向左右偏斜）益膿

出血色素沉著鉛線

牙齦：正常腫脹益膿出血色素沉著鉛線牙列：齊缺牙蛀牙義牙扁桃體：

咽：聲音：正常嘶啞

頸部

1、抵抗感：無有

2、頸動脈：搏動正常搏動增強(qiáng) 一側(cè)減弱（左右） 3、頸靜脈：正常充盈怒張 4、氣管：正中偏移（向左向右） 5、肝-頸靜脈反流征：（— +）

6、甲狀腺：正常腫大度對稱（左右）側(cè)為主漫性結(jié)節(jié)性質(zhì)軟質(zhì)硬

其他異常：無有（壓痛震顫血管雜音）

檢查報(bào)告四：胸廓、肺和胸膜

一、檢查目標(biāo)

1、熟悉胸廓、肺和胸膜解剖特點(diǎn)

彌

2、掌握胸廓、肺和胸膜檢查的內(nèi)容

3、學(xué)會胸廓、肺和胸膜檢查的方法 4、掌握胸廓、肺和胸膜的正常特點(diǎn) 5、熟悉陽性體征與疾病的關(guān)系二、檢查對象

同學(xué)或者病人三、檢查前準(zhǔn)備

肺模型、聽診器、檢查床、帽子、口罩、白大褂、心理準(zhǔn)備四、檢查內(nèi)容、方法及步驟 1、方法及內(nèi)容（詳見教材） 2、步驟

1）、學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)知識 2）、教師示教 3）、學(xué)生自己練習(xí)，教師指導(dǎo) 五、檢查報(bào)告 1、胸廓

正常桶狀胸扁平胸雞胸漏斗胸膨隆或凹陷（左右） 2、乳房

正常對稱異常：左右（男乳女化包塊壓痛乳頭分泌物） 3、肺

視診：呼吸運(yùn)動：正常異常：左右（增強(qiáng) 減弱）

肋間隙：正常增寬變窄（部位：）觸診：語顫：正常異常：左右（增強(qiáng) 減弱）胸膜摩擦感：無有（部位：）皮下捻發(fā)感：無有（部位；）

叩診：叩診音：正常異常（部位：）過清音鼓音濁音實(shí)音肺下界：

肩胛線：右肋間左肋間移動度：右 cm 左 cm

聽診：呼吸規(guī)整不規(guī)整

呼吸音正常異常（性質(zhì)、部位：）啰音無有（部位：）干性：鼾音哨笛音

濕性：大中小水泡音捻發(fā)音

胸膜摩擦音無有（部位：）六、思考題

1、總結(jié)肺氣腫、氣胸、肺實(shí)變、胸腔積液的視、觸、叩、聽診的體征。

2、簡述三種正常呼吸音的特點(diǎn)。

檢查報(bào)告五：心臟和血管檢查

一、檢查目標(biāo)

1、熟悉心臟和血管解剖特點(diǎn) 2、掌握心臟和血管檢查的內(nèi)容 3、學(xué)會心臟和血管檢查的方法

4、掌握心臟和血管檢查的正常特點(diǎn) 5、熟悉陽性體征與疾病的關(guān)系二、檢查對象同學(xué)或者病人

三、檢查前準(zhǔn)備

心臟模型、聽診器、檢查床、帽子、口罩、白大褂、心理準(zhǔn)備四、檢查內(nèi)容、方法及步驟 1、方法及內(nèi)容（詳見教材） 2、步驟

1）、學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)知識

2）、教師示教 3）、學(xué)生自己練習(xí)，教師指導(dǎo) 五、檢查報(bào)告

1、視診：心前區(qū)隆起：無有

心尖搏動：正常未見增強(qiáng) 彌散

心尖搏動位置：正常移動（距左鎖骨中線內(nèi) 外 cm）其它部位搏動：無有（部位：） 2、觸診：心尖搏動：正常增強(qiáng)

抬舉感：無有觸不清震顫：無有（部位：時(shí)期：）心包摩擦感：無有

3、叩診：相對濁音界：正常縮小擴(kuò)大（左右） 4、聽診：心率：次/分

心律：齊不齊絕對不齊

心音： S1 正常增強(qiáng) 減弱分裂 S2 正常增強(qiáng) 減弱分裂 S3 無有 S4 無有

額外心音：無奔馬律（舒張期收縮期重疊）開瓣音其他

雜音：無有（聽診區(qū)：強(qiáng)度級，傳導(dǎo)部位：）

心包摩擦音：無有

5、周圍血管：有（異常血管征大血管槍擊音水沖脈 Duroziez雙重雜音毛細(xì)血管搏動征脈搏短絀奇脈交替脈）

其他：六、思考題

1、總結(jié)二狹、二閉、主狹、主閉的視、觸、叩、聽診的體征。

2、簡述S1、S2的區(qū)別。

3、簡述雜音分析的內(nèi)容。

檢查報(bào)告六：腹部檢查

一、檢查目標(biāo)

1、掌握腹部檢查的基本方法

2、了解體表劃線、分區(qū)及腹腔內(nèi)臟的對應(yīng)關(guān)系二、檢查要求

1、能簡述腹部檢查的基本方法及內(nèi)容 2、能描述腹部九分區(qū)及其所包含的臟器

3、能區(qū)別腹部檢查正常表現(xiàn)與陽性體征并解釋陽性體征的臨床意義三、檢查內(nèi)容

1、腹部的體表標(biāo)志及分區(qū) 2、腹部檢查［1］視診

（1）腹部外形；（2）呼吸運(yùn)動；（3）腹壁靜脈；（4）腹壁皮膚；（5）胃腸型及蠕動波；（6）上腹部搏動；［2］觸診

（1）腹部緊張度；（2）壓痛及反跳痛；（3）腹部包塊；（4）肝、脾、膽、腎觸診；（5）腹部波動感；

［3］叩診

（1）腹部叩診音；（2）肝臟叩診（肝上界、肝下界）；（3）脾臟叩診；（4）移動性濁音；（5）叩擊痛；［4］聽診（1）腸鳴音；（2）振水音；（3）血管雜音；

四、檢查方法

曲教師帶領(lǐng)，先進(jìn)行示教，然后學(xué)生兩人一組互相檢查，并寫出實(shí)習(xí)檢查記錄。五、檢查地點(diǎn) 內(nèi)科示教實(shí)習(xí)室附：檢查報(bào)告

姓名：性別：年齡：檢查日期：記錄日期：視診：觸診：

叩診：

聽診：

檢查報(bào)告七：脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查

一、檢查目標(biāo)

1、熟悉脊柱、四肢的檢查方法。 2、掌握神經(jīng)系統(tǒng)的檢查方法。 3、了解病理反射的臨床意義。

二、檢查內(nèi)容

1、脊柱、正常曲度、有無前凸、后凸、側(cè)凸等畸形；有無壓痛、叩擊痛及運(yùn)動功能障礙。

2、四肢：形態(tài)有無異常，運(yùn)動功能 3、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：重點(diǎn)是神經(jīng)反射

［1］生理反射：（1）淺反射：角膜反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射；（2）深反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射；［2］病理反射：巴彬斯基綜合征、霍夫曼征、陣攣；［3］腦膜刺激征：頸強(qiáng)直、克匿格征、布魯金斯基征。三、檢查方法

由教師示教，然后學(xué)生分成二人一組相互檢查，并寫出體檢記錄四、檢查地點(diǎn) 內(nèi)科示教實(shí)習(xí)室五、檢查報(bào)告 1、脊柱四肢情況：

2、神經(jīng)反射(生理反射、病理反射、腦膜刺激征)：

第二篇輔助檢查報(bào)告

實(shí)驗(yàn)報(bào)告一：X線檢查

一、實(shí)習(xí)目的：

1、熟悉呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、運(yùn)動系統(tǒng)X線檢查的正常特點(diǎn)。 2、掌握呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、運(yùn)動系統(tǒng)基本病變的X線檢查特點(diǎn)。

3、掌握一般X線檢查的膠片的閱讀方法。二、實(shí)習(xí)方法：

教師示教，然后學(xué)生分組閱片三、實(shí)習(xí)器材： X線膠片，閱片機(jī)。四、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科示教實(shí)習(xí)室五、實(shí)習(xí)報(bào)告：寫出下列各圖的特點(diǎn) 1、胸廓、肺及胸膜

實(shí)驗(yàn)報(bào)告二、電圖檢查

一、實(shí)習(xí)目的：

1、熟悉正常心電圖的特點(diǎn)。

2、掌握并實(shí)踐心電圖機(jī)的操作程序。 3、掌握心電圖分析并填寫報(bào)告。二、實(shí)習(xí)器材：

心電圖機(jī)、心電圖紙、分規(guī) 三、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：內(nèi)科示教實(shí)習(xí)室

四、分析方法及步驟：

1、首先檢查各導(dǎo)標(biāo)記，導(dǎo)線連接是否正確，有無基線擺動、肌肉顫動，交流電干擾等偽差，是否常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)電壓及紙速。

2、按順序觀察各導(dǎo)聯(lián)有無P、QRS、T波及之間的關(guān)系。

3、測定P—R、QRS、Q—T、P—P、R—R間期及S—T段，計(jì)算心房率、心室率。 4、觀察標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)，測定心電軸情況。

5、觀察各導(dǎo)聯(lián)P、QRS、T波形態(tài)、方向、電壓、時(shí)間。