診斷學(xué)體格檢查操作標準
體格檢查規(guī)范化操作
一、基本檢查方法
1.淺部觸診法及用途
(1)被檢查者取坐位或臥位(按檢查部位而定)。(1分)
(2)用一手輕輕地平放在被檢查的部位。(2分)
(3)四指并攏,利用掌指關(guān)節(jié)和 腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動作,柔和的進行滑動觸摸(4分)。
(4)用于體表淺在病變,關(guān)節(jié)、軟組織,淺部的動脈、靜脈和神經(jīng),陰囊、精索等的 觸診檢查。(3分)
2.雙手觸診法及用途
(1)讓被檢查者取仰臥位,雙腿屈曲稍分開。(2分)
(2)讓被檢查者做腹式呼吸。(1分)
(3)檢查者站在被檢查者的右側(cè)。(1分)
(4)左手放在被檢查臟器或包塊的后部。(2分)
(5)右手放在腹壁,用二、三、四指配合腹式呼吸做深部滑動觸摸。(2分)
(6)用于腹腔包塊檢查及肝、脾、腎等檢查。(2分)
3.沖擊觸診法及用途
(1)讓被檢查者取仰臥位,雙腿屈曲稍分開。(2分)
(2)檢查者站在被檢查者的右側(cè)。(2分)
(3)檢查者以右手三四個并攏的手指,放置于腹壁上的相應(yīng)部位,手指與腹部之間成70～90度角度。(2分)
(4)作數(shù)次急速而較有力的沖擊動作。(2分)
(5)用于大量腹水而對肝脾及腹部包塊觸診不滿意時。(2分)
4.深壓觸診及用途
(1)讓被檢查者取仰臥位,雙腿屈曲稍分開(2分)。
(2)檢查者站在被檢查者的右側(cè)。(1分)
(3)用右手一或二個手指逐漸深壓。(3分)
(4)觀察被檢查者的面部表情變化。(1分)
(5)用于確定腹部壓痛點。(3分)
5.間接叩診法
(1)左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位,其它手指稍微抬起。(2分)
(2)右手指自然彎曲,中指指端叩擊方向應(yīng)與叩診部位垂直。(2分)
(3)叩擊左手中指第二指骨的前端。(2分)
(4)以腕、指掌關(guān)節(jié)的活動為主。(1分)
(5)叩擊動作要靈活、短促,富有彈性,叩擊后中指立即抬起。(2分)
(6)每次叩擊2～3下。(1分)
二、淋巴結(jié)及頭頸部
1.全身淺表淋巴結(jié)檢查的順序及鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查
(1)檢查順序為耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩部。(共5分,漏掉一個叩0.5分)
(2)被檢查者取坐位或仰臥位,頭部稍向前屈,用雙手進行觸診,左手二、三、四指觸診右側(cè),右手二、三、四指觸診左側(cè),由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。(5分)
2.腋窩淋巴結(jié)檢查
(1)被檢查者取坐位或仰臥位,檢查者面向被檢查者,以右手檢查左側(cè),左手檢查右側(cè)。(2分)
(2)檢查左側(cè)時,左手握住被檢查者左腕向外上屈肘外展并抬高45度,右手二、三、四指并攏,掌面貼近胸壁向上逐漸達腋窩頂部,滑動觸診,然后依次觸診腋窩后內(nèi)前壁,再翻掌向外,將被檢查者外展之壁下垂,觸診腋窩外側(cè) 壁。檢查前壁時,應(yīng)在胸大肌深面仔細觸摸。檢查后壁時,應(yīng)在腋窩后壁肌群深面觸摸。用同樣方法檢查右側(cè)。(6分)
(3)檢查淋巴結(jié)時應(yīng)注意記錄淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連、局部皮膚有無紅腫、疤痕、瘺管等。(2分)
3.頜下、頦下、滑車上淋巴結(jié)的檢查
(1)被檢查者取坐位或仰臥位,檢查者站在被檢查者的右側(cè)。(1分)
(2)檢查頜下淋巴結(jié)時,讓被檢查者分別向左右側(cè)歪頭或低頭。(1分)
(3)檢查者用二、三、四指指腹緊貼檢查部位,由淺入深滑動觸診,分別配合左右歪頭及低頭,檢查左右頜下及頦下淋巴結(jié)。(2分)
(4)檢查右側(cè)滑車上淋巴結(jié)時,檢查者右手握住被檢查者右手腕,抬至胸前,左手掌向上,小指抵住肱骨內(nèi)上髁,無名指、中指、食指并攏在肱二頭肌與肱三頭肌溝中,橫行滑動觸摸。(2分)
(5)檢查左側(cè)滑車上淋巴結(jié)時,左手握住被檢查者左手腕,右手觸摸,檢查方法同右側(cè)。(2分)
(6)觸及淋巴結(jié)腫大時,要記錄部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連、局部皮膚有無紅腫、疤痕、瘺管等。(2分)
4.頭顱的檢查
(1)被檢查者取坐位或仰臥位(1分)
(2)頭顱大小以頭圍來衡量,用軟尺自眉間繞到顱后通過枕骨粗隆。新生兒約34cm,18歲可達53cm或以上。(3分)
(3)觀察頭顱的外形變化,有無小顱、尖顱、方顱、巨顱、變形顱。(2分)
(4)頭皮、頭顱壓痛及包塊檢查:用雙手指分開頭發(fā)觀察頭皮并用手指輕壓頭皮各部并觸摸有無包塊及壓痛。(2分)
(5)視診有無運動異常。(1分)
(6)毛發(fā)的檢查:視診毛發(fā)的密度、顏色、分布及光澤。(1分)
5.眉毛、睫毛及眼瞼的檢查
(1)被檢查者取坐位或仰臥位(1分)
(2)眉毛檢查以視診為主。正常時,內(nèi)側(cè)與中間部分較濃密,
外側(cè)部分較稀疏。(3分)
(3)若外側(cè)1/3過于稀疏或脫落,見于粘液性水腫和垂體功能減退,特別稀疏者應(yīng)考慮麻風(fēng)。(1分)
(4)睫毛檢查,觀察有無倒睫。(2分)
(5)眼瞼的檢查,其內(nèi)容有:上瞼下垂,眼瞼閉合障礙及水腫,有無壓痛及包塊。(3分)
6.眼球運動的檢查
(1)囑被檢查者取坐位或仰臥位。(1分)
(2)被檢查者頭部固定,眼球隨檢查者手示方向運動。(2分)
(3)運動方向:水平向左,左上,左下；水平向右,右上,右下。(6分)
7．如何檢查甲狀腺機能亢進的眼征(除突眼外)
(1)被檢查者取坐位或仰臥位。(1)
(2)Graefe征(眼球下轉(zhuǎn),眼瞼不能相應(yīng)下垂)。(2分)
(3)Stellway征(瞬目減少)。(2分)
(4)Mobius征(集合運動減弱):囑被檢查者注視眼前1m處的檢查者手指,檢查者手指緩慢移至眼前10cm處。(3分)
(5)Joffory征(上視無額紋)。(2分)
8. 咽部檢查及內(nèi)容
(1)被檢查者取坐位或仰臥位,頭部后仰。(1分)
(2)張口發(fā)“啊“音。(2分)
(3)壓舌板壓在舌后1/3與前2/3交界舌面上。(2分)
(4)配合照明。(2分)
(5)觀察軟腭、懸雍垂、咽腭弓及舌腭弓、扁桃體和咽后壁。(3分)
9. 瞳孔對光反射、集合反射的檢查
(1)被檢查者取坐位或仰臥位。(1分)
(2)瞳孔對光反射:讓被檢查者雙眼平視前方,檢查者手持電筒從眼外側(cè)迅速將光線移向一側(cè)瞳孔部位(勿使光線同時照射雙眼,被檢查者不要注視光線),可見該側(cè)瞳孔縮小,移開
光線,瞳孔擴大,此為瞳孔直接對光反射。再將光線照射該眼,對側(cè)瞳孔縮小,移開光線,瞳孔擴大,稱為瞳孔間接對光反射。用同樣方法檢查另一眼。(5分)
(3)集合反射:檢查者置食指于被檢查者眼前1m處,指尖向上,然后迅速移至眼前10cm,觀察雙側(cè)瞳孔由大變小,兩眼內(nèi)聚情況,則為集合反射。(4分)
10.角膜反射檢查及臨床意義
(1)被檢查者取坐位或仰臥位。(1分)
(2)直接反射:囑被檢查者向內(nèi)上方注視。檢查者用細棉簽毛由角膜外緣輕觸被檢查者角膜,被檢查者眼瞼迅速閉合。(4分)
(3)間接反射:刺激一側(cè)角膜,對側(cè)眼瞼也迅速出現(xiàn)閉合反應(yīng)。(3分)
(4)直接、間接反射皆消失見于患側(cè)三叉神經(jīng)病變(傳入障礙)。直接反射消失,間接反射存在,見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓(傳出障礙)。角膜反射完全消失見于深昏迷病人。(2分)
11.鞏膜、角膜、虹膜的檢查
(1)被檢查者取坐位或仰臥位。(1分)
(2)鞏膜:
①用拇指向上牽拉上瞼,囑被檢查者下視。(2分)
②正常鞏膜為瓷白色,黃疸時鞏膜呈均勻黃色,中年以后在內(nèi)眥部位可有黃色斑塊,呈不均勻性分布。血中黃色色素增多,黃色只出現(xiàn)于角膜周邊。(2分)
(3)角膜:檢查角膜的透明度,有無云翳,白斑、軟化、潰瘍、新生血管等。此外還應(yīng)該注意有無老年環(huán)和凱費環(huán)。(2分)
(4)虹膜檢查:
①注意虹膜的紋理排列情況，有無損傷。 (1分)
②虹膜中間的孔洞為瞳孔,正常直徑3～4mm。檢查時應(yīng)該注意瞳孔的大小、形狀、兩側(cè)是否等大、等圓,對光及調(diào)節(jié)反射等。具體檢查方法見題9。(2分)
12．結(jié)膜的檢查(包括翻眼瞼)
(1)被檢查者取坐位或仰臥位。(1分)
(2)結(jié)膜分瞼結(jié)膜、穹廬結(jié)膜和球結(jié)膜三部分(2分)。
(3)翻轉(zhuǎn)眼瞼要領(lǐng):用食指和拇指捏住上瞼中部邊緣,囑被檢查者下視,此時輕輕向前下方牽拉,然后食指向下壓迫瞼板上緣,并于拇指配合將眼瞼向上捻轉(zhuǎn)即可將眼瞼翻開。翻轉(zhuǎn)視動作要輕柔。(5分)
(4)觀察結(jié)膜有無充血、顆粒、濾泡、蒼白、出血點等(2分)。
13．鼻的檢查
(1)被檢查者取坐位或仰臥位。(1分)
(2)外形:鼻部皮膚顏色及外形的改變(酒渣鼻、鞍鼻、蛙鼻等)。(2分)
(3)鼻翼煽動:吸氣時鼻孔開大,呼氣時鼻孔回縮,見于伴有呼吸困難的`高熱性疾病(如大葉性肺炎)、支氣管哮喘和心源性哮喘發(fā)作時。(1分)
(4)鼻腔檢查:可借助手電筒,檢查鼻中隔有無偏曲,鼻粘膜及分泌物等。(4分)
(5)鼻道通氣狀態(tài)檢查:檢查者用手指壓閉一側(cè)鼻翼,讓被檢查者吸氣,以判斷通氣狀態(tài),用同樣方法檢查另一側(cè)。(2分)
14.鼻竇區(qū)壓痛檢查
(1)被檢查者取坐位或仰臥位。(1分)
(2)額竇:檢查者雙手二至五指置于兩側(cè)顳部,雙拇指分別置于被檢查者左右眼眶上方稍內(nèi)側(cè),向后、向上按壓，詢問有無壓痛。(2分)
(3)篩竇:檢查者雙手二至五指置于兩側(cè)顳部,雙拇指分別置于被檢查者鼻根部與眼內(nèi)眥之間向后方按壓，詢問有無壓痛。(3分)
(4)上頜竇:檢查者雙手二至五指分別置于被檢查者兩側(cè)耳后,雙手拇指分別于左右顴部向后按壓，詢問有無壓痛。(3分)
(5)鼻竇炎時,鼻竇壓痛陽性。(1分)
15.舌的檢查
(1)被檢查者取坐位或仰臥位。(1分)
(2)觀察舌的形態(tài)及改變(如舌體增大)(3分)
(3)舌的運動有無異常:讓被檢查者伸舌,觀察有無偏斜、萎縮和震顫。(3分)
(4)觀察舌苔改變(舉例說明)(3分)
16．口腔、口腔粘膜的檢查
(1)被檢查者取坐位或仰臥位。(1分)
(2)口唇檢查:有無皰疹、口唇顏色、口角糜爛。(3分)
(3)自然光或手電照明下觀察口腔粘膜的顏色,有無充血、出血、潰瘍及麻疹粘膜斑。(4分)
(4)舉例說明口唇、口腔粘膜改變的意義。(3分)
17．牙齒、牙齦的檢查
(1)被檢查者取坐位或仰臥位。(1分)
(2)牙齒檢查:有無齲齒、殘根、義牙、缺齒及其記錄方式。(3分)
(3)觀察牙齒的顏色。(2分)
(4)牙齦檢查:有無出血、溢膿和水腫等。(3分)
(5)注意有無鉛線。(1分)
18．耳的檢查(除聽力外)
(1)被檢查者取坐位或仰臥位。(1分)
(2)耳廓:形狀、紅腫、結(jié)節(jié)。(3分)
(3)外耳道:有無分泌物、癤腫、阻塞。(3分)
(4)乳突區(qū):有無紅腫及壓痛。(3分)
19．肝頸靜脈回流征的檢查
(1)被檢查者取仰臥位。(2分)
(2)檢查者用右手按壓其右上腹30~60秒。(4分)
(3)觀察頸靜脈充盈程度及陽性結(jié)果的顯示。(2分)
(4)右心功能不全時,肝頸靜脈回流征陽性。(2分)
20．氣管位置的檢查
(1)被檢查者取坐位或仰臥位,使頸部處于自然直立狀態(tài)。(3分)
(2)將食指與無名指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上。(3分)
(3)將中指置于氣管上,觀察中指是否在食指與無名指的中間。(3分)
(4)報告檢查結(jié)果,并且結(jié)果正確。(1分)
21．頸部血管的檢查及意義
(1)頸靜脈:
①被檢查者取立位或坐位,觀察頸靜脈,正常時不充盈,亦無搏動。(1分)
②再讓被檢查者取平臥位,可稍見頸靜脈充盈,充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3處,亦不見頸靜脈搏動。(2分)
③意義:頸靜脈充盈超過上述水平,稱頸靜脈怒張,提示頸靜脈壓增高,見于右心功能不全、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈綜合征。三尖瓣關(guān)閉不全時可見頸靜脈搏動。(2分)
(2)頸動脈:
①被檢查者取立位或坐位,觀察頸動脈有無搏動。(1分) ②意義:正常人安靜時不易看到搏動,只在劇烈活動后心搏出量增加時才可見到。安靜時見到明顯搏動,見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲狀腺機能亢進和嚴重貧血等。(2分)
(3)聽診:
①把聽診器體件放到頸部大血管區(qū)及鎖骨上窩聽診。(1分)
②意義:頸部大血管區(qū)若聽到血管性(收縮期)雜音,考慮為頸動脈或椎動脈狹窄:若右鎖骨上窩聽到連續(xù)性“嗡鳴”樣雜音,可能為頸靜脈流入上腔靜脈口徑較寬的球部所產(chǎn)生,系生理性的,用手指壓迫頸靜脈后可消失。(1分)
22．甲狀腺的觸診方法
(1)被檢查者取坐位,檢查者站在被檢查者的背后,雙手拇指放在雙側(cè)胸鎖乳突肌后方,食指從胸骨上切跡向上觸摸甲
狀腺的峽部。(1分)
(2)檢查右側(cè)葉時讓被檢查者頭偏向右側(cè),右手拇指在胸鎖乳突肌后緣向前內(nèi)輕推,左手二、三、四指從甲狀腺軟骨左側(cè)向?qū)?cè)輕推,右手二、三、四指指腹在甲狀軟骨右側(cè)觸摸。(2分)
(3)檢查左側(cè)葉時用(2)的相反手法進行。(1分)
(4)檢查者站在被檢查者前面,拇指放在胸骨上切跡向上觸摸峽部。(1分)
(5)雙拇指放在甲狀軟骨的兩側(cè),雙手二、三、四指指腹分別放在雙胸鎖乳突肌的后緣。(1分)
(6)檢查右側(cè)葉時,讓被檢查者頭偏向右側(cè),左手二、三、四指在右胸鎖乳突肌后緣向前輕推,右手拇指從甲狀軟骨左側(cè)向?qū)?cè)輕推,左手拇指腹在甲狀軟骨右側(cè)觸摸。(1分)
(7)檢查左側(cè)葉時,用(6)的相反手法進行。(1分)
(8)讓病人做吞咽動作,檢查有無腫大、性質(zhì)、硬度、對稱性、壓痛、結(jié)節(jié)和震顫等。(2分)
三、胸部
1 胸壁、胸廓的檢查和內(nèi)容
(1)胸壁的檢查方法和內(nèi)容:
① 被檢查者取仰臥位或坐位,暴露胸部 。(1分) ②觀察皮膚、營養(yǎng)狀況、肌肉等情況。 (1分)
③ 觀察胸壁靜脈是否有充盈或曲張,若有靜脈曲張或充盈應(yīng)檢查血流方向,將右手食指和中指并攏壓在一段無分支的靜脈上,然后將一手指沿著靜脈壓緊并向外移動,將靜脈中的血流擠出,到一定距離后放松這一手指,另一指仍緊壓靜脈,觀察這一段靜脈充盈的快慢。(2分)
④局部隆起:皮下氣腫用手按壓時有握雪感,用聽診器體件按壓皮下氣腫可聽到類似捻發(fā)音．(1分)
⑤ 胸壁壓痛:用右手拇指腹或二、三、四指腹輕壓胸壁,觀察有無壓痛．(1分)
(2)胸廓的檢查及內(nèi)容
① 暴露胸部,觀察胸廓兩側(cè)是否對稱及胸廓前后徑與左右橫徑之比,正常之比為1:1。5．(1分)
② 觀察有無扁平胸、桶狀胸、佝僂病胸．(1分) ③ 觀察有無單側(cè)及局限性變形．(1分)
④ 觀察胸部有無畸形 ．(1分)
2 心尖搏動和橈動脈搏動的觸診及內(nèi)容
(1)心尖搏動的觸診和內(nèi)容:
① 被檢查者取仰臥位或坐位．(1分)
② 右手二、三、四指指腹觸診心尖搏動處,如看不到心尖搏動,則觸診胸骨左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)．(2分) ③ 確定出其位置、范圍、強度、頻率和節(jié)律．(2分)
(2)橈動脈的觸診:
① 用二、三、四指指腹觸診左、右橈動脈,并雙側(cè)對比．(1分)
② 檢查其頻率、節(jié)律、緊張度、強弱和大小和動脈壁的彈性情況．(２分)
③ 緊張度的檢查方法:觸診脈搏時,近端的手指按壓動脈,并逐漸用力使遠端手指觸不到脈搏,即用近端手指完全阻斷動脈搏動所需壓力．(1分)
④動脈壁彈性的檢查方法:用一近端手指壓迫動脈使其血流阻斷時,其遠端的動脈不能觸及,如能觸及標志著有動脈硬化,彈性差．(1分)
3．心臟濁音界的叩診
(1)被檢查者取仰臥位或坐位,平靜呼吸．(1分)
(2)用間接叩診法。被檢查者在仰臥位時,檢查者板指與肋間平行,被檢查者坐位時,板指與心臟邊緣平行．(1分)
(3)檢查順序自上而下,有外向內(nèi),先左后右。(2分)
(4)叩診左側(cè)時,從心尖搏動外2－3厘米(可以左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1－2厘米)處由外向內(nèi)輕叩,用力要均勻,由輕音變濁音,用筆作一標記,向上叩至第二肋間。(2分)
(5)叩診右側(cè)時,先叩出肝臟的上界,在其上一肋間由外向內(nèi)叩出濁音界,再依次上移至第二肋間。(2分)
(6)間接叩診方法要準確。(2分)(叩診力度、部位、頻度錯誤者,酌情叩1～2分)
4．指出各瓣膜聽診區(qū)聽診順序并匯報聽診內(nèi)容及結(jié)果
(1)各瓣膜聽診區(qū):
①二尖瓣聽診區(qū),心尖部即左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間處。(0.6分)
②主動脈瓣聽診區(qū),胸骨右側(cè)第二肋間。(0.6分)
③主動脈瓣第二聽診區(qū),胸骨左緣第3,4肋間。(0.6分) ④肺動脈瓣聽診區(qū),胸骨左緣第二肋間。(0.6分)
⑤三尖瓣聽診區(qū),胸骨體下端近劍突稍偏右或稍偏左處。(0.6分)
(2)聽診順序:二尖瓣聽診區(qū)→肺動脈瓣聽診區(qū)→主動脈瓣聽診區(qū)→肺動脈瓣聽診區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣聽診區(qū)。(3分,如順序錯叩2分)
(3)聽診內(nèi)容與結(jié)果:心率、心律、心音(包括A2與P2的強弱)、雜音、心包摩擦音。(4分,每項0.8分)
5.血壓的測量
(1)被檢查者安靜休息片刻,取坐位或仰臥位。(1分)
(2)右手臂外展45度,并與右心房在同一水平。(1分)
(3)袖帶中部對著肱動脈上,縛于上臂,袖帶下緣距肘窩2~3㎝,不可過緊過松。(2分)
(4)聽診器體件放與肘部肱動脈上,然后向袖帶打氣,待肱動脈搏動消失,再將汞柱升高2·6~4·0KPA(20~30㎜Hg)后,緩慢放出袖帶中的氣,使汞柱緩慢下降(以2㎜/S速度),聽到的第一個聲音所示的壓力值為收縮壓。(3分)
(5)動脈音消失時的壓力為舒張壓,如聲音消失距離明顯變調(diào)相差2·6 KPA(20㎜Hg)以上,則應(yīng)將此時兩數(shù)同時記錄,如21。3/12。6~5。8kpa(160/95~40mmHg) 。(2分)
(6)連續(xù)測量2,3次,取最低值為該次血壓值。(1分)
6．呼吸運動的觸診
(1)被檢查者取坐位,檢查者站在被檢查者的背后。(1分)
(2)雙拇指在第10肋水平,平行、對稱地放于被檢查者脊柱兩側(cè)數(shù)厘米處。(2分)
(3)向脊柱方向推擠皮膚起皺。(1分)
(4)其余手指掌面置于胸闊兩側(cè)對稱部位。(2分)
(5)囑被檢查者用力深吸氣。(2分)
(6)觀察和感覺雙手活動度是否對稱,并報告檢查結(jié)果。(2分)
7．觸覺語顫的檢查
(1)被檢查者取坐位或仰臥位。(1分)
(2)檢查者兩手掌或手掌尺側(cè)緣輕輕平貼在胸廓的對稱部位。(2分)
(3)被檢查者用同樣強度重復(fù)說長“一”音。(2分)
(4)檢查順序,由上而下,由前胸、側(cè)胸至背部。(2分)(檢查背部時,被檢查者取坐位,1分)
(5)檢查過程中應(yīng)有兩手交替在對稱部位觸診。(2分)
8．肺臟的叩診
(1)叩診前胸時,被檢查者取仰臥位或坐位,胸部稍前挺。(1分)
(2)用間接叩診方法,自上而下,由外向內(nèi)進行,板指與肋間隙平行。(1分)
(3)叩診側(cè)胸時,被檢查者取坐位,雙手上抬,置于枕后,從腋窩開始,由上而下,檢查者板指與肋間隙平行。(1分)
(4)叩診背部,被檢查者取坐位,雙手抱肘或放在膝蓋上,檢查者站在被檢查者背部。(1分)
(5)叩診肩胛間區(qū),板指與脊柱平行,肩胛下區(qū)板指與肋間隙平行,自上而下,由外向內(nèi)進行。(2分)
(6)叩診順序按前、側(cè)、后胸的順序進行。(1分)
(7)沿每一肋間隙(除肩胛間區(qū))自上而下進行,對稱部位進行雙側(cè)對比叩診。(1分)
(8)注意叩診音的改變及板指的震動感。(1分)
(9)間接叩診法要正確。(1分)
9．肺間的叩診
(1)被檢查者取坐位,檢查者站在被檢查者的背后。(1分)
(2)自斜方肌前緣的中點開始,用間接叩診法,逐漸叩向外側(cè),當清音變濁音時作一記號。(3分)
(3)然后再由上述中點部位轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)叩診,直到輕音變?yōu)闈嵋魹橹棺饕挥浱枴?3分)
(4)測量肺間的寬度(正常4～6cm)。(1分)
(5)按上述方法叩診另一肺間。(2分)
10．肺下界的叩診
(1)被檢查者取仰臥位,用間接叩診法,自上而下,在右鎖骨中線上叩診,由濁音變實音的位置為肺下界。(2分)
(2)被檢查者取坐位,分別將左、右手放在頭部,用間接叩診法,分別在左右腋中線上,自上而下,叩出肺下界。(2分)
(3)被檢查者取坐位,讓其雙上肢自然下垂,找出肩胛下角。(1分)
(4)從肩胛下角線上,自上而下,用間接叩診法叩診,由清音變?yōu)閷嵰魹榉蜗陆纭?2分)
(5)叩診方法正確。(1分)
(6)叩診結(jié)果:正常人肺下界在上述三條線上分別為第6,8,10肋間(或上、下一肋間),兩側(cè)對稱。(2分)
11．肺下界移動范圍的檢查
(1)被檢查者取坐位,平靜呼吸時在肩胛下角線上,自上向下叩出肺下界,板指在原位翻轉(zhuǎn)使手指腹側(cè)向外,用筆在該處作一標記。(3分)
(2)囑被檢查者用最大限度深吸氣后,屏住呼吸,自上向下叩出肺下界并標記(同上)。(2。5分)
(3)然后再讓其最大限度深呼氣后,屏住呼吸,自上向下叩出肺下界并標記(同上)。(2。5分)
(4)最后測量深吸氣和深呼氣時肺下界的距離。(1分)
(5)正常人肺下界移動范圍為6～8cm。(1分)
12．肺臟的聽診及聽診內(nèi)容
(1)被檢查者取仰臥位及(或)坐位。(1分)
(2)正常支氣管呼吸音的聽診部位,前面在胸骨上窩、喉部,背部在頸6,7和胸1,2棘突附近；支氣管肺泡呼吸音,前面在胸骨角,背部在肩胛間區(qū)的第3,4胸椎水平；除上述兩種呼吸音以外的肺部均為肺泡呼吸音的聽診部位,其中以乳房下部,肩胛下部和腋窩下部的肺泡呼吸音最強。(3分)
(3)聽診順序,從肺間開始,自上而下,由前胸部至側(cè)胸部和背部。(1分)
(4)要上下對比和左右對稱部位對比。(1分)
(5)囑被檢查者微張口作均勻呼吸。(1分)
(6)聽診內(nèi)容包括,正常呼吸音、異常呼吸音、附加音(如干、濕羅音)、聽覺語音和胸膜摩擦音。(3分)
四、腹部
1.腹部淺部觸診方法和用途
(1)被檢查者取仰臥位,兩手放于軀干兩側(cè)，雙膝關(guān)節(jié)屈曲,檢查者站在被檢查者右側(cè)。(1分)
(2)囑被檢查者作較深腹式呼吸,使腹肌放松。(1分)
(3)先從健康部位開始,逐漸移向病變區(qū)域,一般先從左下腹開始,沿逆時針方向,由下向上,先左后右進行。(3分)
(4)檢查者右手輕輕地平放在被檢查者地部位,四指并攏,向下按壓腹壁約1cm深度,利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)協(xié)同運動,柔和地進行滑動觸摸。(3分)
(5)用途：腹壁的緊張度、表淺的壓痛、腫塊、搏動和腹壁上的腫物等。(2分)
2．肝臟的觸診
(1)讓被檢查者仰臥，雙膝關(guān)節(jié)屈曲,檢查者站在被檢查者右側(cè)。(1分)
(2)囑被檢查者作較深腹式呼吸。(1分)
(3)單手法觸診肝臟時,在右鎖骨中線上, 檢查者將右手四
指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右上腹部估計肝下緣的下方。(2分)
(4) 隨患者呼氣（腹壁下陷）時，手指壓向腹壁深部，吸氣（腹壁上抬）時，手指緩慢抬起（上抬速度一定要落后于腹壁的抬起），用示指前端的橈側(cè)朝肋緣去迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進行，手指逐漸向肋緣及劍突移動，直到觸到肝緣或肋為止。(2分)
(5)雙手法觸診時,用左手托住被檢查者右后腰部,大拇指張開置于肋部, 觸診時左手向上推，右手進行觸診,其方法同上。(2分)
(6)在前正中線上劍突下,自臍平面開始逐漸向上,觸診肝臟左葉。(1分)
(7)觸診肝臟應(yīng)注意其大小、質(zhì)地、邊緣和表面狀態(tài)、壓痛、搏動、肝區(qū)摩擦感、肝震顫等。(1分)
3．Murphy sign的檢查
(1)被檢查者取仰臥位，雙膝關(guān)節(jié)屈曲,檢查者站在被檢查者右側(cè)。(1分)
(2)檢查者以左手掌平放于患者右胸下部，四指與肋骨垂直交叉,以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點處。(2分)
(3)拇指用力按壓腹壁。(2分)
(4)囑被檢查者深吸氣。(2分)
(5)觀察被檢查者的面部表情,如表情痛苦,突然停止深吸氣動作,稱Murphy征陽性。(2分)
(6)只有壓痛而無吸氣動作中斷或停止,則僅稱膽囊壓痛。(1分)
4．脾臟的觸診
(1)被檢查者取仰臥位，雙膝關(guān)節(jié)屈曲,或右側(cè)臥位,檢查者站在被檢查者右側(cè)。(1分)
(2)單手觸診法用于檢查脾臟明顯腫大而位置又較表淺時。(1分)
(3)雙手觸診法用于檢查脾臟腫大位置較深時,檢查者左手
繞過患者腹前方，手掌置于其左胸下部第9～11肋處，試將其脾臟從后向前托起，并限制了胸廓活動，右手掌平放于臍部，于左肋弓大致成垂直方向，自臍平面開始配合呼吸，如同觸診肝臟一樣，迎觸脾尖，直至觸到肋緣或左肋緣為止。 (3分)
(4)右側(cè)臥位雙手觸診用于檢查脾臟輕度腫大,而仰臥位不易觸到時，被檢查者右側(cè)臥位，雙下肢屈曲,雙手觸診方法同
(3)。(2分)
(5)脾腫大的測量。(1分)
(6)脾腫大時應(yīng)注意其大小、質(zhì)地、邊緣和表面情況、壓痛、切跡、摩擦感等。(2分)
5．腹部壓痛、反跳痛的檢查及臨床意義
(1)被檢查者取仰臥位,充分暴露腹部,檢查者站在被檢查者的右側(cè)。(1分)
(2)囑被檢查者雙膝關(guān)節(jié)屈曲,盡量放松腹肌,雙上肢置于軀干兩側(cè),平靜呼吸。(1分)
(3)檢查者用右手并攏的2～3個手指(示、中或無名指)由淺入深按壓,觀察被檢查者是否有痛苦表情或疼痛。(3分)
(4)臨床意義:有壓痛常為腹腔臟器的炎癥、瘀血、腫瘤、破裂、扭轉(zhuǎn)等所致。(1分)
(5)反跳痛的檢查:觸診腹部出現(xiàn)壓痛后,手指可于原處稍停片刻 ,然后迅速將手抬起,觀察面部是否出現(xiàn)痛苦表情,并詢問疼痛是否加重。(3分)
(6)臨床意義:反跳痛陽性提示炎癥累及腹膜壁層(1分)
6．液波震顫的檢查及臨床意義
(1)被檢查者取仰臥位, 雙膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者站在被檢查者的右側(cè)。(1分)
(2)檢查者用一手的掌面貼于被檢查者的一側(cè)腹壁,另一手四指并攏屈曲,用指端叩擊對側(cè)腹壁。如腹腔內(nèi)有大量游離液體,則貼于腹壁的手掌有被液體波動沖擊的感覺,即液波震顫。(4分)
(3)為防止腹壁本身的震動傳到對側(cè),可讓另一人(或被檢查者)將手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹正中線上,即可阻止腹壁震動的傳導(dǎo)。(3分)
(4)臨床意義:提示腹腔內(nèi)有大量游離液體（3000～4000ml以上）。(2分)
7．肝臟的叩診
(1)被檢查者取仰臥位及(或)坐位，檢查者站在被檢查者的右側(cè)。(1分)
(2)分別在右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線上叩診。(3分)
(3)叩出肝上界,在上述三條線上分別為第5,7,10肋間。(3分)
(4)叩出肝下界,在右鎖骨中線上位于右季肋下緣。(1分)
(5)測量出肝臟縱徑,正常9～11cm。(1分)
(6)間接叩診手法要準確。(1分)
8．脾臟的叩診
(1)被檢查者取右側(cè)臥位，檢查者站在被檢查者的右側(cè)。(2分)
(2)應(yīng)用間接叩診法叩診,指法要準確。(3分)
(3)在左腋中線上,自上而下叩診,一般采用輕叩法，脾濁音區(qū)在第9～11肋間，其長度約為4～7cm。(3分)
(4)叩出脾前界，前方不超過腋前線。。(2分)
9．移動性濁音的檢查及臨床意義
(1)被檢查者取仰臥位,檢查者站在其右側(cè)。(1分)
(2)自腹中部臍水平向左側(cè)叩診,如叩診變濁音,板指位置固定。(3分)
(3)囑被檢查者向右側(cè)臥位,重新叩診該處,聽取音調(diào)有無變化,然后向右側(cè)移動叩診,直達濁音區(qū),聽取音調(diào)改變。(3分)
(4)囑被檢查者取左側(cè)臥位,再次叩診, 聽取音調(diào)改變。(2分)
(5)臨床意義:提示腹腔內(nèi)有游離腹水在1000ml以上。(1分)
10.腎臟的觸診與叩診
(1)腎臟觸診:
①被檢查者取仰臥位,檢查者站在被檢查者右側(cè)。(1分) ②用右手深部滑行觸診法。(1分)
③觸診右腎時,檢查者左手手掌托起右側(cè)后腰部,將后腹壁推向前方,右手掌平放在右上腹部, 手指方向大致平行于右肋緣。(2分)
④觸診左腎時,檢查者左手越過患者腹前方從后面托起左腰部，右手掌橫置于患者左上腹部。(1分)
⑤配合腹式呼吸進行觸診。 (1分)
(2)腎臟叩診:
①被檢查者取坐位,檢查者站在被檢查者背后(1分)。 ②檢查者左手掌平放在被檢查者的腎區(qū)(肋脊角處)。(1分)
③右手握拳用輕至中等強度的力量叩擊左手掌,雙側(cè)力量要均等。(1分)
④用于檢查腎區(qū)有無叩擊痛。(1分)
11.振水音的檢查及臨床意義
(1)被檢查者取仰臥位,雙下肢屈曲,檢查者站在被檢查者右側(cè)。(2分)
(2)檢查者以一耳湊近上腹部或?qū)⒙犜\器體件放在上腹部,然后用沖擊觸診法振動上腹部,如聽到胃內(nèi)氣體和液體相碰撞而發(fā)生的聲音,稱為振水音。(5分)
(3)臨床意義：正常人空腹6～8小時后無振水音。若出現(xiàn)振水音,提示胃內(nèi)液體儲留,見于幽門梗阻或胃擴張。(3分)
五、脊柱四肢與神經(jīng)反射
1.脊柱側(cè)彎與叩擊痛的檢查
(1)被檢查者取坐位，檢查者站在被檢查者的背后。(1分)
(2)脊柱側(cè)彎的檢查：檢查者用示、中指或拇指沿脊椎的棘
突以適當?shù)膲毫ν聞潐�，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血痕，以此痕為標準，觀察脊柱有無側(cè)彎。并注意有無壓痛。(3分)
(3)脊柱叩擊痛的檢查有兩種方法:
①直接叩擊法：用中指或叩診錘,自上而下垂直叩擊脊柱棘突，檢查有無叩擊痛。(3分)
②間接叩擊法:用左手掌置于被檢查者的顱頂，右手半握拳以小魚際肌部位叩擊左手背，檢查有無叩擊痛。(3分)
2.脊柱壓痛及脊柱活動度的檢查
(1)被檢查者取坐位或站立位。(1分)
(2)脊柱壓痛：檢查者用右手拇指從枕骨粗隆開始自上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常人脊柱無壓痛。(3分)
(3)腰段脊柱活動度：囑被檢查者在髖部固定的條件下作前屈、后伸、左右側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)動作。正常人可前屈45°,后伸35°,左右側(cè)彎各30°,旋轉(zhuǎn)45°。(3分)
(4)頸段脊柱活動度：囑被檢查者作頸部前屈、后伸、左右彎和旋轉(zhuǎn)運動。前屈45°,后伸45°,左右側(cè)彎各45°,左右側(cè)彎各45°,旋轉(zhuǎn)60°。(3分)
3.浮臏現(xiàn)象的檢查及意義
(1)被檢查者取平臥位。(1分)
(2)檢查者用一手虎口卡于患膝髕骨上極，并加壓壓迫髕上囊，使關(guān)節(jié)液集中于髕骨底面，另一手拇指和其余手指分別固定在腫脹的關(guān)節(jié)下方兩側(cè)。(3分)
(3)用一手示指垂直按壓髕骨并迅速抬起，按壓時髕骨與關(guān)節(jié)面有碰觸感，松手時髕骨浮起，即為浮髕試驗陽性。(3分)
(4)意義：陽性表明膝關(guān)節(jié)腔中等量以上積液(50m1)。(3分)
4.腹壁反射的檢查
(1)被檢查者取仰臥位,暴露全腹部,雙下肢稍屈曲,使腹壁放松,檢查者站在其右側(cè)。(1分)
(2)檢查者用鈍頭竹簽(或火柴桿)按上、中、下三個部位,自外向內(nèi)劃腹壁皮膚。(4分)
(3)上部應(yīng)與肋弓方向一致。(1分)
(4)中部應(yīng)在臍部水平。(1分)
(5)下部應(yīng)與腹股溝韌帶平行。(1分)
(6)腹壁反射存在時,可見相應(yīng)部位的腹肌收縮。(2分)
5.肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射的檢查
(1)被檢查者取仰臥位或坐位。(1分)
(2)肱二頭肌反射：被檢查者前臂屈曲，檢查者以左拇指置于患者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩擊左拇指，正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮,前臂快速屈曲。(3分)
(3)肱三頭肌反射：被檢查者外展前臂，半屈肘關(guān)節(jié)，檢查者用左手托住其前臂，右手用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱，正常反應(yīng)為肱三頭肌收縮,前臂伸展。(3分)
(4)橈骨膜反射：被檢查者前臂置于半屈半旋前位，檢查者以左手托住其前臂，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，隨即以叩診錘叩橈骨莖突，正常反應(yīng)為肱橈肌收縮，發(fā)生屈肘和前臂旋前動作。(3分)
6.膝反射、跟腱反射、跖反射的檢查方法
(1)膝反射：被檢查者坐位時小腿完全松弛下垂與大腿成直角，仰臥位時檢查者用左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120°，然后用右手持叩診錘叩擊臏骨下方的股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。(4分)
(2)跟腱反射: 囑被檢查者仰臥, 髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲,下肢取外旋外展位,檢查者用左手將患者足部背屈成直角，然后以叩診錘叩擊跟腱。正常反應(yīng)為腓腸肌收縮,足向跖面屈曲。如臥位不能檢出時,可囑被檢查者跪于椅面上,雙足自然下垂,然后輕叩跟腱, 正常反應(yīng)同前。(4分)
(3)跖反射: 囑被檢查者仰臥, 髖及膝關(guān)節(jié)伸直, 檢查者左手持被檢查者踝部,右手用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)緣至小趾掌關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向趾側(cè)。正常表現(xiàn)為足向跖面屈曲。(2分)
7.Babinski征和Oppenheim征的檢查及陽性表現(xiàn)的臨床意
義
(1)Babinski征的檢查:
①被檢查者取仰臥位,髖及膝關(guān)節(jié)伸直,檢查者站在其右側(cè)。(1分)
②檢查者左手持被檢查者踝部,用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)至近小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。(3分)
③陽性表現(xiàn)為拇趾背伸,其它四趾呈扇形展開,其臨床意義見于錐體束損害。(1分)
(2)Oppenheim征的檢查:
①被檢查者體位同上。(1分)
②檢查者用拇指及示指沿被檢查者脛骨前緣用力由上向下滑壓。(3)
③陽性表現(xiàn)及臨床意義同上。(1分)
8.Gordon征和Chaddock征檢查及陽性表現(xiàn)的臨床意義 ①被檢查者取仰臥位。(1分)
②Gordon征：檢查者用拇指和其它四指分置于腓腸肌部位,然后以適度的力量捏壓,陽性表現(xiàn)為拇趾背伸,其它四趾呈扇形展開。(4分)
③Chaddock征：檢查者用竹簽在外踝下方由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處為止。陽性表現(xiàn)同上。(4分)
④臨床意義：陽性表現(xiàn)均見于錐體束損害。(1分)
9.Lasegue征及踝陣攣的檢查及臨床意義
(1)被檢查者取仰臥位。(1分)
(2)Lasegue征:
①檢查者一手握患者踝部，一手置于大腿伸側(cè)，分別做雙側(cè)直腿抬高動作。(2分)
②如下肢抬不到70°即出現(xiàn)放射痛為陽性。(1.5分) ③臨床意義:陽性為神經(jīng)根受到刺激的表現(xiàn),見于腰椎間盤突出、坐骨神經(jīng)痛等。(1分)
(3)踝陣攣:
①被檢查者髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)稍屈,檢查者一手持被檢查者
小腿, 一手持被檢查者足掌前端, 突然用力使踝關(guān)節(jié)背屈并維持之。(2分)
②陽性表現(xiàn)為腓腸肌與比目魚肌發(fā)生節(jié)律性收縮，而致足部呈現(xiàn)交替性屈伸動作。(1.5分)
③臨床意義: 陽性見于深反射亢進。(1分)
10.髕陣攣和Hoffmann征的檢查和臨床意義:
(1)髕陣攣的檢查:
①被檢查者取仰臥位,雙下肢伸直。(1分)
②檢查者用拇指與示指控住髕骨上緣,用力向遠端快速連續(xù)推動數(shù)次后維持推力。(2分)
③陽性反應(yīng)為股四頭肌節(jié)律性收縮使髕骨上下運動。(1分)
④臨床意義: 陽性見于深反射亢進。(1分)
(2)Hoffmann征的檢查:
①被檢查者取坐位或仰臥位。(1分)
②檢查者左手持被檢查者腕部,右手以中指及食指夾持被檢查者的中指并向上提,以拇指迅速刮被檢查者中指指甲。(2分)
③陽性反應(yīng)為刮彈中指時,其余四指出現(xiàn)掌屈反應(yīng)。(1分) ④臨床意義:陽性見于錐體束損害或深反射亢進。(1分)
11.頸項強直和Kernig征的檢查和臨床意義:
(1)被檢查者取仰臥位,雙下肢自然伸直,檢查者站在被檢查者的右側(cè)。(1分)
(2)頸項強直的檢查:
①檢查者給被檢查者去枕,讓被檢查者放松,用一手托起枕部，另一只手置于胸前作屈頸動作,測試其抵抗力。(2分) ②頸項強直表現(xiàn)為被動屈頸時感覺到抵抗力增強。(1分)
(3)Kernig征的檢查:
①被檢查者一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角，然后屈膝成直角，檢查者再用手抬高小腿,正�？蓪⑾リP(guān)節(jié)伸達135°以上(2分) ②陽性表現(xiàn)為伸膝受限且伴疼痛與屈肌痙攣。(2分)
(4)臨床意義:為腦膜受激惹的體征,見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱壓增高等。頸項強直也可由頸椎或頸部肌肉局部病變引起。(2分)
12.Brudzinski征檢查和臨床意義:
(1)被檢查者取仰臥位,雙下肢自然伸直,檢查者站在被檢查者的右側(cè)。(2分)
(2)檢查者一手托起被檢查者枕部，另一手按于其胸前,然后使頭部前屈。(3分)
(3)陽性表現(xiàn)為當頭部前屈時，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)同時屈曲。(3分)
(4)臨床意義:為腦膜受激惹的表現(xiàn),見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱壓增高等。(2分)
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