保險(xiǎn)授權(quán)委托書(shū)
廣 東 分 公 司 GuangDong Branch
授權(quán)委托書(shū)
中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司廣東分公司：
本人系貴公司保險(xiǎn)合同號(hào)XXXXXXXX下所屬的
（按下列項(xiàng)目填寫(xiě)：□生存受益人 □身故受益人/繼承人 □法定代理人或監(jiān)護(hù)人）。
現(xiàn)本人授權(quán)如下：由中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司將本人因 意外
而發(fā)生的保險(xiǎn)事故的理賠款項(xiàng)轉(zhuǎn)入攤販保單位 XXXXXX有限公司 的
賬戶(hù)（開(kāi)戶(hù)銀行：中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行XXXX支行單位戶(hù)名：XXXXXXX有限公司
授權(quán)賬號(hào)：XXXXXXXXX）內(nèi)，再由本人工作單位將該理賠款項(xiàng)轉(zhuǎn)交給本人。
就本次委托事宜引起的一切法律糾紛由本人單位及本人負(fù)責(zé)，特此聲明。
受托人簽名 委托人（出險(xiǎn)人）及受益人簽名
受托人身份證號(hào) 委托人及受益人身份證號(hào)
（附受托人身份證復(fù)印件） （附委托人及受益人身份證復(fù)印件）
受托人及單位蓋章
年 月 日 年 月 日
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