出生日期

　　年 月 日

　　國(guó) 籍

　　身份證號(hào)

　　通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試時(shí)間

　　年

　　考試成績(jī)

　　畢業(yè)學(xué)校

　　所學(xué)專業(yè)

　　學(xué) 位

　　學(xué) 歷

　　畢業(yè)時(shí)間

　　年 月 日

　　學(xué) 制

　　健康狀況

　　專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷

　　單位登記號(hào)

　　行政區(qū)劃

　　�。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市） 地區(qū)（市） 縣（區(qū)）

　　郵政編碼

　　單位電話

　　職務(wù)

　　工作類別

　　參加工作時(shí)間

　　年 月 日

　　工作經(jīng)歷

　　填寫日期 年 月 日

　　不準(zhǔn)予注冊(cè)□ 不準(zhǔn)予注冊(cè)理由：

　　注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章

　　填寫日期 年 月 日

　　身份證號(hào)

　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□

　　工作單位

　　出生地

　　民族

　　婚否

　　既往病史

　　家族史

　　眼

　　裸眼視力

　　左

　　右

　　醫(yī)師意見：

　　簽名：

　　矯正視力

　　眼疾

　　色覺

　　耳

　　鼻

　　喉

　　聽力

　　左

　　右

　　醫(yī)師意見：

　　簽名：

　　耳疾

　　鼻及鼻竇

　　嗅覺

　　咽

　　喉

　　口

　　腔

　　粘膜

　　醫(yī)師意見：

　　簽名：

　　牙及牙齦

　　舌

　　內(nèi)

　　科

　　呼吸

　　次／分

　　脈搏

　　次／分

　　血壓

　�。痬mHg

　　醫(yī)師意見：

　　簽名：

　　發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)

　　神經(jīng)及精神

　　肺及呼吸道

　　心臟及血管

　　肝、脾、雙腎

　　腹部包塊

　　其他

　　外

　　科

　　身高

　　厘米

　　體重

　　千克

　　醫(yī)師意見：

　　簽名：

　　皮膚

　　淋巴結(jié)

　　頭、頸

　　甲狀腺

　　脊柱

　　四肢

　　肛門

　　生殖器

　　其他

　　輔助檢查結(jié)果

　　胸片

　　醫(yī)師簽名：

　　心電圖

　　醫(yī)師簽名：

　　肝功能

　　檢驗(yàn)師簽名：

　　乙肝兩對(duì)半

　　檢驗(yàn)師簽名：

　　血常規(guī)

　　血型

　　檢驗(yàn)師簽名：

　　尿常規(guī)

　　檢驗(yàn)師簽名：

　　體

　　檢

　　結(jié)

　　果

　　結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“√”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）

　�、俳】祷蛘�常

　�、谝话慊蜉^弱

　�、�有慢性病

　　④傳染病傳染期

　�、�精神病發(fā)病期

　�、�身體殘病

　　說明：

　　一、如選擇上述結(jié)果③，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“√”表示：

　　1、心血管病

　　2、腦血管病

　　3、慢性呼吸系統(tǒng)病

　　4、慢性消化系統(tǒng)病

　　5、慢性腎炎6、結(jié)核病

　　7、神經(jīng)或精神疾病

　　8、糖尿病

　　9、其他

　　二、如選擇上述結(jié)果④⑤⑥之一者，請(qǐng)具體說明：

　　體檢醫(yī)院蓋章

　　體檢日期：年月日

　　醫(yī)師簽名：　　　 填表日期：年月日

　　執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見

　　執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章

　　負(fù)責(zé)人簽名：填表日期：年月日