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腰椎間盤(pán)突出
腰椎間盤(pán)突出癥
腰椎間盤(pán)突出癥是常見(jiàn)病，好發(fā)于20～50歲之間的青壯年人。
一、診斷要點(diǎn)
（一）病因病機(jī)
隨著年齡的增長(zhǎng)和經(jīng)常屈伸脊柱或彎腰轉(zhuǎn)身，使腰椎間盤(pán)內(nèi)的水分和營(yíng)養(yǎng)成分減少，彈性明顯下降，膠原纖維增多，隨之椎間隙逐漸變窄，使其周?chē)g帶松弛，椎體間過(guò)度活動(dòng)加上椎間盤(pán)生化因素的改變，是腰椎間盤(pán)破裂的內(nèi)因；急性或慢性損傷則是發(fā)病的外因，特別是彎腰旋轉(zhuǎn)提取重物時(shí)，腰椎間盤(pán)不僅受到向內(nèi)的壓力，而且受到張力和剪力作用使髓核后移，纖維環(huán)在已有退變的基礎(chǔ)上受到過(guò)大的由內(nèi)向外的力量沖擊而斷裂，先是髓核被擠入破裂的纖維環(huán)內(nèi)，患者主要出現(xiàn)腰痛而無(wú)坐骨神經(jīng)痛；再繼續(xù)發(fā)展或髓核回復(fù)原位后又受外傷，則引起椎間盤(pán)突出。突出多數(shù)是在無(wú)后縱韌帶的后外側(cè)區(qū)，正好擠壓著神經(jīng)根，則患者出現(xiàn)真性坐骨神經(jīng)痛即腰椎間盤(pán)突出癥。
（二）臨床表現(xiàn)
1、癥狀
患者主要癥狀是下腰痛和坐骨神經(jīng)痛，開(kāi)始的腰痛可為腰部軟組織扭傷或?yàn)檠甸g盤(pán)內(nèi)部纖維環(huán)部分?jǐn)嗔阉�，其椎間盤(pán)突出，但尚未壓迫神經(jīng)根；或者旋轉(zhuǎn)下腰可傷及纖維環(huán)外部纖維而引起腰痛，這時(shí)很難明確疼痛的原因，故臨床不能診斷為腰椎間盤(pán)突出癥，只能診為腰扭傷。
坐骨神經(jīng)痛起始于腰部，沿臂部到大腿后部、小腿外側(cè)至足跟或足趾，疼痛的范圍與神經(jīng)根接觸突出椎間盤(pán)多少有關(guān)；患者常可指出疼痛放射路線及區(qū)域；半數(shù)患者因?yàn)榭人浴⒋驀娞缁蚋共坑昧Χ弁醇又�，臥床休息則減輕；有的站立時(shí)疼痛較輕，坐下反而加重。突出物較大者，頂起神經(jīng)根，患者只有在側(cè)臥屈腿如蝦米狀時(shí)，疼痛才稍輕�；颊咴谠缙诳捎邢轮弁催^(guò)敏，病程較久者或神經(jīng)根受壓較重者，有下肢麻木或感覺(jué)遲鈍。
中央型椎間盤(pán)巨大突出患者可發(fā)生大小便異�；蚴Ы�、馬鞍區(qū)麻木，可出現(xiàn)足下垂。 有一部分患者感下肢發(fā)涼，還有一部分患者單側(cè)或雙側(cè)下肢水腫，這都與腰部交感神經(jīng)受刺激有關(guān)。
2、體征
1），脊柱外觀：①腰椎過(guò)度前凸，多數(shù)是椎間盤(pán)向后外側(cè)較小突出，神經(jīng)根躲離刺激物，破裂纖維環(huán)松弛以減少纖維繼續(xù)破裂�；颊哐梢陨熘被騻�(cè)彎，但前屈因腰部肌肉痙攣有所限制。②坐骨神經(jīng)性腰椎側(cè)凸。 腰椎凸向病側(cè)，而向健側(cè)凸者多在健側(cè)有陳舊性椎間盤(pán)突出，故脊柱側(cè)凸對(duì)此病的診斷極為重要。
若突出椎間盤(pán)在神經(jīng)外側(cè)(肩上型)，患者脊柱向健側(cè)彎時(shí)無(wú)疼痛，若向病側(cè)彎則疼痛放射到小腿；若突出椎間盤(pán)在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)(腋下型)，患者向健側(cè)側(cè)彎則有放射性痛，若向病側(cè)側(cè)彎則無(wú)疼痛；假如突出椎間盤(pán)頂起神經(jīng)根，或兩者之間已有粘連，則無(wú)論向病側(cè)側(cè)彎或向健側(cè)側(cè)彎都有疼痛。
2）、脊柱運(yùn)動(dòng)受限： 腰椎間盤(pán)突出的患者脊柱一般有某些活動(dòng)受限。一般患者的脊柱前屈多有受限，多數(shù)椎問(wèn)盤(pán)突出患者為后外側(cè)突出，前屈時(shí)增加突出物的張力，有疼痛又限制脊柱活動(dòng)：若為嵌頓型的突出物，前屈或后伸均刺激神經(jīng)根而使疼痛加重；凡有側(cè)凸者，上身向凸側(cè)彎屈多受限，若向健側(cè)側(cè)彎基本不受限。若突出物較大，可引起左、右側(cè)彎均有限制。
3）．壓痛點(diǎn)和放射性痛：在病變間隙棘突常有壓痛點(diǎn)，若讓患者后伸并向病側(cè)側(cè)彎上身，擠壓其棘突旁1cm處，多可引起放射性疼痛，疼痛放射至足。若查不到壓痛點(diǎn)，扣打下腰正中區(qū)，也可引起放射痛。
4）．肌萎縮及趾肌力檢查：在反復(fù)發(fā)作的慢性患者中，常有病側(cè)股四頭肌及小腿肌萎縮。檢查拇趾肌力時(shí)，若第五腰神經(jīng)受壓則背伸肌力下降；若為第一骶神經(jīng)根受壓則跖屈肌力減退。
5）．直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)：讓患者仰臥，雙下肢放平，先抬高健側(cè)腿，正常腰骶神經(jīng)根可有4mm的滑動(dòng)范圍，故抬到70度不致使它緊張；再抬患腿，病變嚴(yán)重者僅抬高5—10度即出現(xiàn)腰痛及放射性疼痛；一般來(lái)講，抬高在50度以內(nèi)且有痛則為陽(yáng)性；然后將腿下放到不痛位，再將踝關(guān)節(jié)背屈，如又出現(xiàn)疼痛，則為加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。當(dāng)健側(cè)直腿抬高50～70度時(shí)，病側(cè)腿發(fā)生疼痛也為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，這說(shuō)明較大突出物在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)或神經(jīng)根之下。
6）．股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：令患者俯臥將患腿的膝關(guān)節(jié)屈曲90度，將其小腿上提，出現(xiàn)大腿前面疼痛即為陽(yáng)性，表示第四腰神經(jīng)根或第三腰神經(jīng)根受刺激，考慮第三腰椎至第四腰椎間可能有椎間盤(pán)突出癥。
7）．反射及感覺(jué)改變：若第五腰神經(jīng)則小腿外上部及拇趾基底區(qū)的痛覺(jué)及觸覺(jué)降低：
若為第一骶神經(jīng)根受壓，則外踝及腳背腓側(cè)區(qū)的痛覺(jué)及觸覺(jué)減退。
反射改變： 踝反射降低或亢進(jìn)多發(fā)生在第五腰椎與第一骶椎的間盤(pán)突出者。膝反射降低或亢進(jìn)多發(fā)生在腰4神經(jīng)根受壓。
8）．頸靜脈壓迫試驗(yàn)：令患者仰臥，醫(yī)生用兩手壓迫其兩側(cè)頸靜脈，可引起或加重下肢放射性痛。
9）、挺腹試驗(yàn)：患者仰臥，作抬臀挺腹的動(dòng)作使臀部、背部離開(kāi)床面，出現(xiàn)下肢放射痛即為陽(yáng)性。
10）．肌電圖檢查：可查出運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根有無(wú)受累，如脛前肌或腓腸肌有功能障礙，對(duì)診斷及定位有一定幫助。還可鑒別是肌力障礙或神經(jīng)根病變所引起的腰痛。
11）．X線檢查： 可見(jiàn)腰椎側(cè)凸或椎間隙的改變變窄及發(fā)生后骨刺。照X線片主要是除外骨關(guān)節(jié)破壞或轉(zhuǎn)移癌。
12）．脊髓造影、CT或MRI檢查： 可見(jiàn)到椎間盤(pán)突出、后縱韌帶鈣化、椎管大小、椎間盤(pán)與神經(jīng)關(guān)系等的影像
（三）診斷依據(jù)：
1、主要依據(jù)
1）、腰痛、下肢放射痛或麻痹
2）、磁共振或是造影等影像學(xué)檢查證實(shí)與下肢癥狀相符的相應(yīng)的椎間盤(pán)突出，使側(cè)隱窩或椎管狹窄、壓迫神經(jīng)根、硬膜囊。
2、次要依據(jù)
1）、直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)或跟臂試驗(yàn)陽(yáng)性，脊柱側(cè)彎。
2）、肌電圖異常，肌萎、肌力下降，膝反射或跟腱反射減弱，感覺(jué)減弱。
3）、其他有助診斷的體征，健肢抬高試驗(yàn)，仰臥挺腹試驗(yàn),屈頸試驗(yàn),神經(jīng)壓迫試驗(yàn)。
3、鑒別診斷：腰椎間盤(pán)突出癥必須與腰椎間盤(pán)突出、黃韌帶肥厚等引起的腰椎管狹窄及脊柱其它與骨相關(guān)的疾病，腰臂筋膜纖維織炎等脊柱旁肌肉筋膜疾病，椎管內(nèi)腫痛，骶髂關(guān)節(jié)及臂部疾病，血管性疼痛等相鑒別。
血管源性下肢痛與腰椎間盤(pán)突出癥表現(xiàn)相似，由于動(dòng)脈栓塞所引起的除了疼痛、間歇性跛行外，還出現(xiàn)足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或和周?chē)苋毖F(xiàn)象；動(dòng)脈造影及彩超檢索
有助診斷；椎管內(nèi)靜脈擴(kuò)張使椎管變窄，壓迫神經(jīng)根也可以出現(xiàn)類(lèi)似腰椎間盤(pán)突出癥的癥狀，MRI檢查即可確診。
二、難點(diǎn)與論治
腰椎盤(pán)突出癥是常見(jiàn)病，但亦是疑難病，首先腰腿痛的病因較多，腿痛的出現(xiàn)往往是多種病因作用的結(jié)果，診斷有一定的難度，其次腰椎盤(pán)突出癥作為腰椎退變的一種表現(xiàn)，臨床上治療手段很多，但并不是某種治療就能治愈大部分的腰椎盤(pán)突出癥患者，普遍的認(rèn)為是該病患者可以有85％左右保守治療成功，那么不同的癥狀如何選擇相應(yīng)的治療手段，尤其是目前手術(shù)治療普遍存在患者不愿意、短期療效理想而遠(yuǎn)期容易繼發(fā)腰椎失穩(wěn)、小關(guān)節(jié)突增生、椎管內(nèi)粘連等慢性腰痛并發(fā)癥情況下如何選擇適應(yīng)癥，適應(yīng)癥選擇的準(zhǔn)確性將直接影響療效.
（一）基本療法： 本方法包括病床上骨盆布帶牽引16～24公斤，每天總時(shí)間約2小時(shí)，分2～3次完成；推拿治療以滾、揉、推、擦、按、拿、腰臀部骶棘肌、臀中肌、梨狀肌及下肢肌肉，用指尖按揉突出之椎間盤(pán)的棘突旁及腎俞、大腸俞、命門(mén)、環(huán)跳穴等，突出之椎間盤(pán)的棘突旁并要求有酸脹等放射感，最后適當(dāng)拉腿按壓或斜扳腰部，每次15～20分鐘；外敷玉龍散或摩腰散、熏洗溫經(jīng)洗方以溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)除濕，電腦中頻、神燈等治療腰部以改善血液循環(huán)、消炎止痛，以上治療均每天一次；急性起病或急性加重患者用20%甘露醇250ml，10%葡萄糖250ml加地塞米松10mg靜注以脫水治療，一般為3～5天，每天一次。腰痛并有明顯的腰骶筋膜纖維織炎或腰椎失穩(wěn)患者不用或慎用腰椎牽引治療。除嚴(yán)重中央型椎間盤(pán)突出或單側(cè)椎間盤(pán)突出有明顯神經(jīng)損傷需立即作手術(shù)治療外，其余患者均可作上述治療且無(wú)癥狀加重現(xiàn)象出現(xiàn)。經(jīng)上述辦法治療10天癥狀無(wú)明顯改善者進(jìn)入第二階段或直接進(jìn)入
第三階段治療。
（二）推拿或三維牽引術(shù)：腰椎間盤(pán)突出癥患者CT或MRI檢查提示腰椎間盤(pán)膨出而未完全破裂，側(cè)隱窩狹窄程度不超過(guò)原2/3，椎間盤(pán)突出擠壓椎管未超過(guò)原容積1/2或椎管前后徑不小于0.8cm、左右徑不小于1.0cm，突出之椎間盤(pán)鈣化的位置不位于側(cè)隱窩，無(wú)明顯骨質(zhì)疏松或增生搭橋、滑脫及有嚴(yán)重心臟病患者均適用于該辦法。癥狀及體征一般、腰椎無(wú)明顯后突或側(cè)彎畸形者采用三維牽引復(fù)位術(shù)，術(shù)后臥床3天；而脊柱側(cè)彎或后突，疼痛較明顯的患者則行滾揉按摩、拉腿扳腰、拉肩推腰、懸腿壓腰、牽引抖腰、肩髂斜扳、屈髖屈膝按壓
拔伸、直腿高舉、臥床墊腰等推拿整復(fù)術(shù)。癥狀特別明顯者還可以同時(shí)使用骶管封閉或硬外封閉以減輕操作時(shí)的疼痛及腰肌的緊張度，增強(qiáng)療效。
（三）手術(shù)治療：手術(shù)治療一般是在多種保守方法治療效果不佳或不適宜保守治療情況下使用。手術(shù)療法采用腰椎間盤(pán)內(nèi)窺鏡或后路椎板切除減壓、椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)等方法。其適應(yīng)癥為：中央型椎間盤(pán)突出有鞍區(qū)麻木、二便失禁者；腰椎間盤(pán)突出有明顯神經(jīng)損傷，如下肢肌力減弱、垂足、拇趾背伸或足跖屈肌力消失；椎間盤(pán)突出使椎管狹窄或并椎管骨性狹窄，椎管前后徑小于0.6cm、左右徑小于0.75cm，行走不超過(guò)500米者；破裂型椎間盤(pán)突出使側(cè)隱窩完全消失、椎管容積小于原1/2或前后徑小于0.8cm、左右徑小于1.0cm，破裂型碎片游離于椎管造成壓迫，外側(cè)型（神經(jīng)根孔型）椎間盤(pán)突出直接壓迫神經(jīng)根孔，突出之椎間盤(pán)于側(cè)隱窩處鈣化并使之狹窄而經(jīng)保守治療3周癥狀無(wú)明顯改善或1年內(nèi)無(wú)明顯誘因復(fù)發(fā)者；經(jīng)第一、二階段治療6周癥狀無(wú)顯著改善者。腰椎間盤(pán)內(nèi)窺鏡有損傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、感染機(jī)會(huì)少等優(yōu)點(diǎn)，但由于其必須在一個(gè)較長(zhǎng)且直徑只有1cm的管腔內(nèi)操作，手術(shù)的視野相對(duì)較窄，所以后正中脫出或后正中鈣化使椎管狹窄或伴有骨性椎管狹窄癥、黃韌帶肥厚致使椎管狹窄的患者必須行傳統(tǒng)的椎板切除減壓、髓核摘除術(shù)。術(shù)后早期功能鍛煉并服活血祛瘀中藥，傷口愈合后外敷、熏洗本院活血祛瘀、溫經(jīng)通絡(luò)中藥制劑，減少術(shù)后疤痕形成及腰部纖維織炎機(jī)會(huì)。
（四）辨證用藥：椎間盤(pán)突出癥起病的原因在于氣血漸虧、正氣不足，腠理不密、衛(wèi)外不固而外感風(fēng)、寒、濕、熱之邪或郁而化熱、外傷日久失治導(dǎo)致經(jīng)脈失暢，脈絡(luò)不通則痛，因此治療的根本在于調(diào)理氣血，在調(diào)理氣血的基礎(chǔ)上祛風(fēng)散寒、活血通絡(luò)。另外，腰為腎之本，治腰痛應(yīng)固本培元。
濕熱型
治則：清熱祛濕、舒筋通絡(luò)
方藥：四妙散加味，或服本院中成藥利腰湯；
寒濕型
治則：溫經(jīng)通絡(luò)，散寒除濕
方藥：獨(dú)活寄生湯加減。
氣滯血瘀型：
治則；活血祛瘀，理氣止痛
方藥：身痛逐瘀湯加味。
腎陰虛型：
治則：滋腎養(yǎng)陰
方藥：左歸丸加減，中成藥用六味地黃丸或體能口服液。
腎陽(yáng)虛型：
治則：溫腎壯陽(yáng)
方藥：右歸丸加減，中成藥用活力丸。
腰椎間盤(pán)突出（五）針灸治療：取穴相應(yīng)椎間隙的華佗夾脊、腎俞、大腸俞、環(huán)跳、委中、承山、昆侖等。 椎間盤(pán)突出癥后期的治療應(yīng)與功能鍛煉相結(jié)合，如床上的俯臥“飛燕”，仰臥“拱橋”，游泳、向后慢跑能鍛煉腰背肌，引體向上可減輕椎間盤(pán)所承受的重量以利于回納；適當(dāng)?shù)匮雠P時(shí)使用腰墊，尤其是睡軟床時(shí)使用腰墊，久坐時(shí)作腰部后伸功能鍛煉可松馳腰部肌肉及改善腰椎生理弧度，利于腰椎功能的恢復(fù)。
三、療效與展望
腰椎間盤(pán)突出癥治療手段眾多，臨床療效的好壞與適應(yīng)癥的選擇關(guān)系密切，除了與腰椎間盤(pán)突出癥直接相關(guān)的椎間盤(pán)的突出（破裂）程度、癥狀、體征有關(guān)外，腰椎間盤(pán)的突出癥引起的腰腿痛往往同時(shí)伴有其他原因引起的腰痛，如伴腰椎增生性關(guān)節(jié)炎、腰背肌筋膜纖維織炎等，因此分析是否同時(shí)有其他性質(zhì)的腰腿痛也至關(guān)重要，如果伴有軟組織勞損的病變應(yīng)慎用牽引及暴力手法，而伴有小關(guān)節(jié)突增生則應(yīng)避免斜板等過(guò)于旋轉(zhuǎn)的手法。一般情況下，急性疼痛大部分是神經(jīng)的水腫引起，麻木則是神經(jīng)根直接受壓迫導(dǎo)致?lián)p傷而引起，疼痛的緩解較快，但麻木的消失時(shí)間較長(zhǎng)。一般不全部具備肌電圖異常、肌萎、肌力下降、膝反射或跟腱反射減弱的患者首先保守治療。
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