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直接口服抗凝劑的臨床監(jiān)測要點
直接口服抗凝劑（DOAC）又稱新型口服抗凝劑（NOAC），包括達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班，均具有良好的藥代動力學和藥效學特性；與華法林相比，D第一文庫網(wǎng)OAC的安全性更好，且療效優(yōu)于或不劣于華法林。DOAC的缺點包括：半衰期較短，需要更好的依從性，缺乏標準化的實驗室檢測，缺乏逆轉劑，不需常規(guī)監(jiān)測凝血指標可能導致患者和醫(yī)生的交流減少。
DOAC不需要常規(guī)監(jiān)測凝血指標，但同樣需要密切的臨床監(jiān)測。近日，Conway SE等在Pharmacotherapy雜志發(fā)表了一篇文章，討論了直接口服抗凝劑的臨床監(jiān)測問題，以下為文章要點。
表 DOAC藥理特性的比較
1.全球范圍內(nèi)，華法林仍然是處方最多的口服抗凝藥物，但多項隨機對照試驗證實，DOAC的出血風險明顯低于華法林，而且療效通常優(yōu)于華法林。
2.DOAC的重要監(jiān)測局限包括：無法評估抗凝活性；需要在開始用藥前和持續(xù)治療時評估腎功能；優(yōu)于起效快，DOAC需要較高的依從性來確保完整的療效。
3.無需常規(guī)監(jiān)測通常被認為是DOAC相對于華法林的優(yōu)勢；但是，臨床上存在多種情況需要用到可靠的方法來評估抗凝治療是否有效，例如創(chuàng)傷、緊急手術或急性出血。
4.通常采用的凝血功能檢測（例如，活化的部分凝血活酶時間和凝血酶原時間）在絕大部分醫(yī)療機構可以進行而且容易執(zhí)行，但對于DOAC患者的監(jiān)測缺乏必要的敏感性和特異性。確定患者服用DOAC的抗凝效果是否存在，這些檢測可能是有用的。
5.血藥濃度、蝰蛇毒凝血時間（ECT）、稀釋凝血酶原時間（DTT）和抗FXa水平對于評估DOAC強度似乎更有用，但這些檢測方法并不是每個醫(yī)院都有而且檢測時間要更長。此外，這些檢測在各實驗室之間沒有標準化，需要對每個單獨的DOAC進行校準。
6.腎功能障礙是出血的一個危險因素。這點特別重要，因為每個DOAC都可以通過腎臟代謝清除。盡管有證據(jù)支持常規(guī)腎功能監(jiān)測可以預防不良事件的發(fā)生，但本文作者推薦至少每6個月評估一次腎功能。
7.除了達比加群，其他DOAC都可以通過肝臟代謝。因此，存在肝功能障礙或有肝功能障礙風險的患者都應該考慮常規(guī)監(jiān)測肝功能（每6-12個月檢測一次）。
8.對于任何抗凝治療來說，依從性都是一個重要問題，依從性差會導致患者預后不良。對于服用DOAC的患者，依從性問題尤其重要，因為這類藥物的半衰期很短。患者每次就診時，醫(yī)生都應該評估患者對DOAC治療的依從性，進行手工藥片計數(shù)并監(jiān)督處方補充記錄。
9.與華法林相比，DOAC的嚴重藥物相互作用更少，但仍然存在而且會產(chǎn)生不良后果。DOAC都是P-糖蛋白的底物，有幾種可通過CYP450酶代謝。醫(yī)生應該仔細閱讀藥品說明書，了解臨床試驗中針對藥物相互作用的劑量調整，以確�；颊呓邮苓m當?shù)膭┝俊?/p>
10.特定的人群包括老年人、肥胖或體重不足的患者出現(xiàn)不良預后的風險增加。老年人合并用藥較多，藥物相互作用的風險隨之增加；體重不足患者的DOAC暴露可能增加，肥胖患者使用DOAC的有效性和安全性仍需進一步評估。
參考資料：
1．Conway SE, et al. Laboratory and Clinical Monitoring of Direct Acting Oral Anticoagulants: What Clinicians Need to Know. Pharmacotherapy 2017;37:236-48
2．Dave L. Dixon. Clinical Monitoring of Direct Acting Oral Anticoagulants. ACC.Mar 21, 2017
3．楊艷敏. 新型口服抗凝藥在房顫抗凝中的臨床應用. FICC2014. 2014-04-23
溫馨提示
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